Avasküler nekroz (AVN), aseptik nekroz veya iskemik kemik nekrozu olarak da bilinen osteonekroz, kemik hücrelerinin ölümüyle sonuçlanan bir hastalıktır. İşlem eklem yakınındaki kemikleri içeriyorsa, sıklıkla eklem yüzeyinin çökmesine ve ardından düzensiz eklem yüzeyi nedeniyle artrite yol açar. Osteonekrozun kesin nedeni bilinmiyor.
Haber Merkezi / Herhangi bir kemikte olabilmesine rağmen, osteonekroz en sık femur (uyluk kemiği) gibi uzun kemiklerin uçlarını (epifiz) etkiler. Yaygın olarak tutulan kemikler, üst femur (kalça yuvasının top kısmı), alt femur (diz ekleminin bir kısmı), üst humerus (omuz eklemini içeren üst kol kemiği) ve ayak bileği ekleminin kemikleridir. Hastalık tek bir kemiği, aynı anda birden fazla kemiği veya farklı zamanlarda birden fazla kemiği etkileyebilir. Ortopedi cerrahları hastalığı çoğunlukla manyetik rezonans taramasının (MRI) röntgenini kullanarak teşhis eder.
Osteonekrozdan kaynaklanan sakatlığın miktarı, kemiğin hangi bölümünün etkilendiğine, ne kadar geniş bir alanın etkilendiğine, hastalığın ne kadar ilerlediğine ve kemiğin kendini ne kadar etkili bir şekilde yeniden inşa ettiğine bağlıdır. Kemiğin yeniden yapılanma süreci normal büyüme sırasında olduğu gibi yaralanma sonrasında da gerçekleşir. Normalde kemik sürekli olarak parçalanır ve yeniden oluşturulur; eski kemik yeniden emilir ve yerini yeni kemik alır. Süreç iskeleti güçlü tutar ve mineral dengesini korumasına yardımcı olur.
Osteonekrozda iyileşme süreci genellikle etkisizdir ve kemik dokuları vücudun onarabileceğinden daha hızlı bozulur. Tedavi edilmezse hastalık ilerler ve kemikte bir çatlak gelişebilir, böylece kemik birlikte sıkışabilir (çökebilir) (bir kartopunun sıkıştırılmasına benzer şekilde). Bu durum kemiğin ucunda meydana gelirse düzensiz eklem yüzeyi, artritik ağrı ve etkilenen bölgelerde fonksiyon kaybına neden olur.
Osteonekrozun erken evrelerinde hastalarda herhangi bir belirti görülmeyebilir. Ancak hastalık ilerledikçe çoğu hasta eklem ağrısı yaşar; ilk başta sadece etkilenen eklem üzerine ağırlık verirken ve daha sonra dinlenirken bile. Ağrı genellikle yavaş yavaş gelişir ve hafif veya şiddetli olabilir. Osteonekroz ilerlerse ve kemik ve onu çevreleyen eklem yüzeyi çökerse ağrı gelişebilir veya dramatik biçimde artabilir.
Ağrı, etkilenen eklemdeki hareket aralığını sınırlayarak eklem sertliğine neden olacak kadar şiddetli olabilir. Etkilenen eklemde devre dışı bırakıcı osteoartrit gelişebilir. İlk belirtiler ile eklem fonksiyon kaybı arasındaki süre her hasta için farklıdır; birkaç aydan bir yıla kadar değişebilir.
Osteonekrozun birçok farklı nedeni vardır. Kemiğe kan akışının kaybı, kemik hücresi ölümüne yol açabilir ve bir yaralanmadan (kemik kırığı veya eklem çıkığı; travmatik osteonekroz olarak adlandırılır) kaynaklanabilir. Bazen herhangi bir yaralanma öyküsü olmayabilir (travmatik olmayan osteonekroz); ancak bazı ilaçlar (kortikosteroid olarak da bilinen steroidler), alkol kullanımı veya kan pıhtılaşma bozuklukları gibi başka risk faktörleri de hastalıkla ilişkilidir. Kemik içindeki artan basınç da osteonekrozla ilişkilidir.
Bir teori, kemik içindeki basıncın kan damarlarının daralmasına neden olarak kanın kemikte dolaşmasını zorlaştırmasıdır. Osteonekroz diğer bozukluklarla da ilişkili olabilir. Bazı risk faktörleri açısından osteonekrozun gelişmesinin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Bazen osteonekroz, hiçbir risk faktörü olmayan (idiyopatik) kişilerde de ortaya çıkabilir. Bazı kişilerin birden fazla risk faktörü vardır. Osteonekroz büyük ihtimalle genetik, metabolik, kişinin kendi kendine empoze ettiği (alkol, sigara) ve sahip olabileceğiniz diğer hastalıklar ve bunların tedavisi gibi faktörlerin birleşimi nedeniyle gelişir.
Tam bir fizik muayene yaptıktan ve hastanın tıbbi geçmişini sorduktan sonra (örneğin, hastanın ne tür sağlık sorunları yaşadığı ve ne kadar süredir yaşadığı), doktor osteonekrozu teşhis etmek için bir veya daha fazla görüntüleme tekniğini kullanabilir. Pek çok hastalıkta olduğu gibi erken teşhis tedavinin başarı şansını artırıyor.
Doktorun öncelikle röntgen çekmesini tavsiye etmesi muhtemeldir. X ışınları, kırık veya artrit gibi eklem ağrısının birçok nedeninin belirlenmesine yardımcı olabilir. Röntgen normalse hastanın daha fazla test yaptırması gerekebilir.
Araştırma çalışmaları, manyetik rezonans görüntülemenin (MRI) şu anda osteonekrozun erken evrelerinde teşhis edilmesinde en hassas yöntem olduğunu göstermiştir. Aşağıda açıklanan testler, etkilenen kemik miktarını ve hastalığın ne kadar ilerlediğini belirlemek için kullanılabilir.
Eklemlerin çökmesini önlemek için osteonekrozun uygun tedavisi gereklidir. Tedavi edilmezse çoğu hasta iki yıl içinde şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı yaşayacaktır. Osteonekrozlu bireyler için üzerinde anlaşmaya varılmış optimal bir tedavi yoktur. Eklemleri korumak için erken müdahale önemlidir, ancak çoğu kişiye hastalık sürecinde geç teşhis konur.
Daha fazla kemik ve eklem hasarını önlemeye ve ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilecek çeşitli tedaviler mevcuttur. En uygun tedaviyi belirlemek için doktor, hastanın hastalığının aşağıdaki yönlerini dikkate alır: hastanın yaşı; hastalığın evresi – erken veya geç; etkilenen kemiğin yeri ve miktarı – küçük veya büyük bir alan. Altta yatan nedenin tedavi sonuçlarını etkilediği gösterilmemiştir.
Osteonekroz tedavisinde amaç, hastanın etkilenen eklemi daha iyi kullanmasını sağlamak, kemiğe daha fazla zarar gelmesini durdurmak ve kemik ve eklemlerin hayatta kalmasını sağlamaktır. Osteonekroz yeterince erken teşhis edilirse çökme ve eklem replasmanı önlenebilir. Bu hedeflere ulaşmak için doktor aşağıdaki tedavilerden bir veya daha fazlasını kullanabilir.
Osteonekrozun bilinen bir farmasötik tedavisi yoktur. Hiperbarik oksijen tedavisi, şok dalgası terapisi, elektriksel stimülasyon, farmasötikler (antikoagülanlar, bifosfonatlar, vazodilatörler, lipit düşürücü ajanlar), fizyoterapi ve kas güçlendirme egzersizleri ve bunların kombinasyonlarını içeren çeşitli ameliyatsız tedaviler incelenmiştir.
Bu tedavilerin bazıları için çelişkili sonuçlar mevcuttur, bu nedenle bu tedavilerin etkinliğini belirlemek için çok sayıda hastayla yapılan titiz, randomize kontrollü çalışmalara hâlâ ihtiyaç vardır. Ameliyatsız tedavi, ölü kemik alanının büyüklüğüne bağlı olarak bekle ve gör yaklaşımının bir parçası olabilir. Ameliyatsız tedaviler konservatif olarak etiketlenemez çünkü bunların çoğu hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaz veya total kalça artroplastisinden kaçınmaya yol açmaz. Çoğu en iyi ihtimalle ağrıyı hafifletir.
Ağırlık vermenin azalması hastalığın seyrini değiştirmez ve bir tedavi değildir. Uygun tedavi başlatılana kadar hastanın ağrıyla daha iyi başa çıkabilmesini sağlamak için kullanılabilir.
Cerrahi tedavi
Çekirdek dekompresyonu: Bu cerrahi prosedür, etkilenen kemik bölgesine bir tünel açar veya kemik içindeki basıncı azaltır. Çekirdek dekompresyonu, ölü kemiğin çökmesinden önce, osteonekrozun en erken evrelerinde olan kişilerde en iyi sonucu verir. Bu prosedür bazen bu hastalarda ağrıyı azaltabilir ve kemik ve eklem yıkımının ilerlemesini yavaşlatabilir.
Osteotomi: Bu cerrahi prosedür, etkilenen bölgedeki stresi azaltmak için kemiği yeniden şekillendirir. Uzun bir iyileşme süresi vardır ve osteotomiden sonraki 3 ila 12 ay boyunca hastanın aktiviteleri çok sınırlıdır. Bu prosedür, ilerlemiş osteonekrozu olan ve küçük bir kemik alanı etkilenen hastalar için en etkilidir.
Kemik grefti: Kemik greftleri osteonekrozun cerrahi tedavisinin bir parçası olarak kullanılabilir. Kemik greftlerinde aynı hastadan veya donörün kemiğinden alınan kemik kullanılabilir. Çekirdek dekompresyonu işlemiyle oluşturulan deliğe kemik grefti veya sentetik kemik grefti yerleştirilebilir. Vaskülarize kemik grefti adı verilen özel bir prosedür, bir kemik parçasının başka bir bölgeden (genellikle baldır kemiklerinden biri olan fibula veya pelvik kemiğin bir kısmı olan iliak krest) vasküler bir bağlantıyla hareket ettirilmesini içerir.
Bu, hastalıklı bölgenin desteklenmesinin yanı sıra yeni bir kan kaynağı kaynağına da olanak tanır. Bu karmaşık bir işlemdir ve özel eğitimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilir. Başka bir kemik grefti türü, ölü kemiğin tamamının kazınmasını ve bunun genellikle hastanın iskeletinin diğer kısımlarından alınan daha sağlıklı kemik grefti ile değiştirilmesini içerir.
Benzersiz bir kemik grefti türü, hastanın yeni kemik yapma kapasitesine sahip kendi hücrelerinin kullanılmasını içerir. Çoğunlukla bu hücreler kemik iliğinden veya diğer vücut dokularından alınan bir tür kök hücredir. Kök hücre tedavisinin potansiyeline olan ilgi giderek artıyor. Bu aynı zamanda osteonekrozun tedavisi için de araştırılmaktadır. ‘Yetişkin’ kök hücrenin bir türü olan mezenkimal kök hücreler büyüyüp vücutta birçok farklı hücre tipine dönüşebilir. Doktorlar hastanın kendi mezenkimal kök hücrelerini alır (otolog nakil) ve kemik onarımını ve yenilenmesini teşvik etmek için bunları etkilenen kemiğe yerleştirir.
Artroplasti/total eklem replasmanı – Total eklem replasmanı, eklemin tahrip olduğu geç evre osteonekrozda tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu ameliyatta hastalıklı eklem yapay parçalarla değiştirilir. Eklemi korumaya yönelik tekrarlanan girişimlerde başarılı olamayan hastalar gibi diğer tedaviler için iyi aday olmayan kişilere önerilebilir. Çeşitli değiştirme türleri mevcuttur ve insanlar belirli ihtiyaçları doktorlarıyla tartışmalıdır.
Osteonekrozlu çoğu insan için tedavi devam eden bir süreçtir. Doktorlar öncelikle yüksek darbe gerektiren aktiviteleri sınırlandırarak eklemi korumak gibi en az karmaşık ve invaziv prosedürü önerebilir ve hastanın durumu üzerindeki etkisini izleyebilir.
Daha sonra kemik grefti/kök hücre tedavisi ile çekirdek dekompresyonu gibi daha fazla kemik tahribatını önlemek ve ağrıyı azaltmak için başka tedaviler kullanılabilir. Sonunda hastalık kemiğin çökmesine kadar ilerlediyse hastaların eklem replasmanına ihtiyacı olabilir. Hastaların aktivite kısıtlamaları hakkındaki talimatları dikkatlice takip etmeleri ve uygun tedavilerin kullanıldığından emin olmak için doktorlarıyla yakın işbirliği içinde çalışmaları önemlidir.
