Nemalin miyopatisi nadir görülen bir genetik kas bozukluğudur. Nemalin miyopatisinin, hastalığın ciddiyetine ve başlangıç ​​yaşına bağlı olarak altı farklı klinik alt tipi tanımlanmıştır; bu alt tip, genellikle yaşamın ilk birkaç ayında öldürücü olan şiddetli konjenital başlangıçlı (doğumda) formdan, başlangıçta daha az şiddetli formlara kadar değişir.

Haber Merkezi / Etkilenen bireylerin çoğunda, tipik konjenital nemalin miyopatisi olarak bilinen bozukluğun daha hafif bir formu vardır ve yürüyebilmekte ve aktif yaşamlar sürdürebilmektedir. Kalıtım şekli altta yatan genetik nedene bağlı olarak değişkenlik gösterir. Nemalin miyopatisinin tüm formlarının karakteristik semptomları arasında kas zayıflığı, azalmış kas tonusu (hipotoni) ve reflekslerin azalması veya olmaması yer alır. Çoğu insanda kas zayıflığı zamanla statiktir (ilerlemez). Solunum ve yutma kaslarının zayıflığı, morbidite ve mortalitenin ana nedenidir.

Nemalin miyopatisi ile ilişkili semptom ve bulguların başlangıç ​​yaşı ve şiddeti hastadan hastaya büyük ölçüde değişir. Nemalin miyopatisi olan bazı hastalar doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar (konjenital başlangıç). Daha az sıklıkla, bozukluk çocukluk döneminde veya daha nadir olarak yetişkinlikte gelişebilir.

Nemalin miyopatisinin başlıca klinik özellikleri kas zayıflığı, hipotoni ve reflekslerin azalması veya olmamasıdır. Kas zayıflığı genellikle yüz, boyun ve proksimal kaslardaki kaslarda en şiddetlidir. Proksimal kaslar omuz, pelvis, üst kol ve bacak kasları gibi vücudun merkezine en yakın olan kaslardır.

Yüz kasları dahil olduğundan, etkilenen bireylerde uzun bir yüz, normalden daha geride yer değiştirmiş bir çene (retrognati) ve oldukça kavisli bir ağız çatısı (damak) gibi farklı yüz özellikleri gelişebilir. Kas zayıflığı aynı zamanda konuşma güçlüğüne (dizartri) ve yutma güçlüğüne neden olarak beslenme güçlüğüne neden olabilir. Nemalin miyopatisi olan bazı bebeklerin beslenme tüpüne ihtiyacı olabilir. Kas güçsüzlüğü nedeniyle nefes alma (solunum) zorlukları da ortaya çıkabilir.

Etkilenen bebekler genellikle baş kontrolü, oturma veya ayakta durma gibi motor kilometre taşlarına ulaşmada gecikmeler yaşarlar. Bebeklerin çoğunda başka gelişimsel sorunlar yoktur ve zeka genellikle etkilenmez.

Etkilenen bireyler yaşlandıkça, kas lifleri gibi dokuların kalınlaşması ve kısalması deformiteye neden olduğunda ve etkilenen bölgenin hareketini kısıtladığında (kontraktürler), çökmüş bir göğüste (pektus excavatum), anormal yan yana hareket ettiğinde ortaya çıkan anormal şekilde sabitlenmiş eklemler geliştirebilirler. – Omurganın eğriliği (skolyoz) veya omurganın anormal sertliği. Nemalin miyopatisinin altı farklı klinik sunumu tanımlanmıştır.

Tipik Konjenital Nemalin Miyopatisi: Bu, tüm vakaların yaklaşık yarısını oluşturan, nemalin miyopatisinin en yaygın şeklidir. Bu form doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra veya bazen yaşamın ilk yılında mevcuttur. Etkilenen bebeklerde kas zayıflığı, hipotoni, anormal “gevşeklik” ve beslenme güçlükleri görülebilir. Kas zayıflığı, tipik konjenital formda, ciddi konjenital veya ara konjenital formlara göre daha az şiddetlidir. Bu forma sahip bazı bebeklerde doğumda, yaşla birlikte düzelen önemli kas zayıflığı olabilir.

Solunum kaslarının zayıflığı yaygındır ve nefes alma zorluklarına ve uyku sırasında yetersiz nefes almanın kandaki karbondioksit seviyelerinin artmasına (hiperkarbi) neden olduğu bir durum olan gece hipoventilasyonuna neden olabilir. Bazı bebeklerde anormal paytak yürüyüş (yürüyüş), yutma güçlüğü (yutma güçlüğü), konuşma güçlüğü (dizartri) ve seste burun tonu olabilir. Etkilenen bebekler aynı zamanda başını dik tutma, oturma veya ayakta durma gibi kaba motor gelişim aşamalarına ulaşmada da gecikmeler yaşayabilir. Nadir durumlarda, motor gelişim aşamalarına geç ulaşılması bu bozukluğun ilk belirtisi olabilir.

Nemalin miyopatisinin tipik konjenital formuna sahip bebeklerde kas zayıflığı genellikle proksimal kasları etkiler, ancak nadir durumlarda vücudun merkezinden daha uzaktaki kaslar olan ve alt kısımdaki kasları da içeren distal kasları etkileyecek şekilde yayılabilir. kollar ve bacaklar ve eller ve ayaklar. Tipik formla ilişkili kas zayıflığı genellikle ilerlemez. Bununla birlikte, ergenlikle ilişkili büyüme atakları sırasında, bazı bireylerde kas güçsüzlüğünde giderek kötüleşme yaşanmakta ve sonuçta tekerlekli sandalye kullanımı gerekebilmektedir. Tipik konjenital nemalin miyopatisi olan bireylerin çoğu sonunda bağımsız olarak yürüyebilmektedir.

Şiddetli Konjenital (Yenidoğan) Nemalin Miyopatisi: Nemalin miyopatisinin bu formu doğumda belirgindir ve vakaların yaklaşık yüzde 16’sını oluşturur. Etkilenen bebeklerde derin kas zayıflığı ve şiddetli hipotoni vardır. Nemalin miyopatisinin bu formuna sahip bebekler emme ve yutma güçlüğü yaşar, bu da beslenme güçlüğüne neden olur, çok az spontan hareket gösterir ve solunum yetmezliği sergiler. Bazı bebeklerde mide veya ince bağırsak içeriğinin yemek borusuna geçişi veya geri akışı (reflü) (gastroözofageal reflü) yaşanabilir.

Nadir durumlarda, nemalin miyopatisinin bu formu, kalp kası hastalığı (kardiyomiyopati) ve çoklu kontraktürlerin varlığı (artrogripozis multipleks konjenita) ile ilişkilendirilmiştir. Kırıklar da meydana gelebilir. Solunum kaslarının şiddetli tutulumu sıklıkla yaşamı tehdit eden solunum yetmezliğine yol açar ve ampular (yutma) kaslarının zayıflığı, aspirasyon pnömonisi (akciğerlere sıvı veya gıdanın solunması) riskini artırır.

Orta Düzey Konjenital Nemalin Miyopatisi: Nemalin miyopatisinin bu formu, şiddetli konjenital formdan daha az şiddetlidir ve tipik konjenital formdan daha şiddetlidir. Vakaların yaklaşık yüzde 20’sini oluşturur. Kontraktürlerin erken gelişimi, nemalin miyopatisinin bu formunun karakteristiğidir. Etkilenen bebekler yaşlandıkça, genellikle motor gelişim aşamalarına ulaşmada gecikmeler yaşarlar veya bağımsız olarak oturamayabilir veya yürüyemeyebilirler. Orta dereceli konjenital nemalin miyopatisi olan çocuklar genellikle çocukluk döneminde tekerlekli sandalyeye veya sürekli solunum (solunum) desteğine ihtiyaç duyarlar.

Çocuklukta Başlangıçlı Nemalin Miyopatisi: Nemalin miyopatisinin bu formu genellikle 10-20 yaş arasında belirgin hale gelir ve vakaların yaklaşık yüzde 13’ünü oluşturur. Erken motor becerilerin gelişimi genellikle etkilenmez. Bazen ergenlik döneminin sonlarında veya yirmili yaşların başında, etkilenen bireylerde yavaş yavaş ilerleyen kas güçsüzlüğü gelişir. Etkilenen kişiler ayağını bacağa doğru yukarı doğru bükemeyebilir (ayak düşmesi). Sonunda tüm ayak bileği ve alt bacak kasları etkilenir. Nemalin miyopatisinin bu formuna sahip bir ailede, iki üyenin 40 yaşına gelindiğinde tekerlekli sandalyeye ihtiyacı vardı.

Yetişkinlerde Başlangıçlı Nemalin Miyopatisi: Nemalin miyopatisinin bu formunun başlangıcı ve şiddeti değişiklik gösterir. Vakaların yalnızca yüzde 4’ünü oluşturan son derece nadir bir durumdur. Hızla ilerleyebilen genel kas güçsüzlüğü gelişen 20-50 yaş arası bireylerde ortaya çıkar. Kas ağrısı (miyalji) da ortaya çıkabilir. Bazı boyun kaslarının tutulumu kişinin başını dik tutmasını zorlaştırabilir ve başın düşmesine neden olabilir.

Nadir de olsa, bazı kişilerde sıklıkla artan kas zayıflığıyla birlikte solunum veya kalp komplikasyonları gelişebilir. Nemalin miyopatisinin bu formu, bozukluğun genetik veya kalıtsal formlarından farklı olabilir.

Amish Nemaline Miyopatisi: Miyopatinin bu formu, bir Amish topluluğu içindeki birkaç akraba ailede tespit edilmiştir. Başlangıç ​​doğumdan kısa bir süre sonra gerçekleşir ve etkilenen bebeklerde genellikle yaşamın ilk birkaç ayında azalan hipotoni, çoklu kontraktürler ve titremeler görülebilir. Etkilenen bebeklerde ilerleyici kas zayıflığı, belirgin bir göğüs kemiği (pektus carinatum) ile ciddi şekilde deforme olmuş bir göğüs, kas kaybı (atrofi) ve yaşamı tehdit eden solunum yetmezliği vardır.

Şiddetli yenidoğan solunum yolu hastalığı ve artrogripozis multipleks konjenitanın (bir kasın kalıcı olarak kısalması olan eklem kontraktürleri) varlığı sıklıkla yaşamın ikinci yılında ölüme yol açar.

Nemalin miyopatisine neden olan on gen bulunmuştur. Nemalin miyopatisi otozomal resesif veya dominant bir özellik olarak kalıtsal olabilir. Nemalin miyopati vakalarının en az %50’si otozomal resesif kalıtımı takip eder ve geri kalanı otozomal dominant bir şekilde kalıtsaldır veya sporadiktir (yeni dominant vakalar – ailede ilk oluşum).
Genetik bozukluklar, babadan ve anneden alınan kromozomlar üzerinde bulunan belirli bir özelliğe ait genlerin kombinasyonu ile belirlenir.

Resesif genetik bozukluklar, bir bireyin her bir ebeveynden aynı özellik için aynı anormal geni miras almasıyla ortaya çıkar. Bir kişi hastalık için bir normal gen ve bir de hastalık geni alırsa, kişi hastalığın taşıyıcısı olacaktır, ancak genellikle semptom göstermeyecektir. Taşıyıcı iki ebeveynin her ikisinin de kusurlu geni aktarması ve dolayısıyla etkilenmiş bir çocuğa sahip olma riski her hamilelikte yüzde 25’tir. Anne-baba gibi taşıyıcı olan bir çocuğa sahip olma riski her hamilelikte yüzde 50’dir. Bir çocuğun her iki ebeveynden de normal genler alma ve söz konusu özellik açısından genetik olarak normal olma şansı yüzde 25’tir. Risk erkekler ve kadınlar için aynıdır.

Baskın genetik bozukluklar, hastalığın ortaya çıkması için anormal bir genin yalnızca tek bir kopyasının gerekli olduğu durumlarda ortaya çıkar. Anormal gen, ebeveynlerden herhangi birinden miras alınabilir veya etkilenen bireyde yeni bir mutasyonun (gen değişikliği) sonucu olabilir. Anormal genin etkilenen ebeveynden çocuğa geçme riski, ortaya çıkan çocuğun cinsiyetine bakılmaksızın her hamilelik için yüzde 50’dir.

Bazı bireylerde bozukluk, yumurta veya sperm hücresinde meydana gelen kendiliğinden (de novo) genetik mutasyondan kaynaklanmaktadır. Bu gibi durumlarda bozukluk ebeveynlerden miras alınmaz. ACTA1 genindeki mutasyonların nemalin miyopatisinin yaklaşık yüzde 15-25’ine neden olduğu bulunmuştur. ACTA1 mutasyonlarının çoğu kendiliğinden genetik değişikliktir (yeni mutasyon) ve kalıtsal değildir. Bununla birlikte, bazı vakalar otozomal dominant ve daha nadiren otozomal resesif kalıtımdan kaynaklanmaktadır. ACTA1 genindeki mutasyonlar, nemalin miyopatisinin ciddi, orta veya tipik konjenital formlarına neden olabilir.

NEB genindeki mutasyonların, nemalin miyopatisinin yaklaşık %50’sinin nedeni olduğu tespit edilmiştir. Bu gendeki mutasyonlar herhangi bir bozukluğa neden olabilir, ancak NEB mutasyonuna sahip bireylerin çoğu tipik konjenital forma sahiptir. NEB geninin mutasyonları otozomal resesif bir özellik olarak kalıtsaldır.

TPM2, TPM3, TNNT1, CFL2, KBTBD13, KLHL40, KLHL41 ve LMOD3 genlerindeki mutasyonlar, nemalin miyopatisinin daha nadir nedenleridir ve bugüne kadar yalnızca daha az sayıda etkilenen aile rapor edilmiştir.

Nemalin miyopatisinde yer alan genler, iskelet kasının kasılma aparatının normal yapısı ve işlevinde önemli bir rol oynayan belirli proteinlerin oluşturulması (kodlanması) için talimatlar içerir. Bu genlerdeki mutasyonlar bu proteinlerin eksikliğine veya işlev bozukluğuna neden olur. Bu proteinler, temelde uzun protein zincirlerinden oluşan, ince filamentler olarak bilinen yapıları oluşturmak üzere birlikte çalışırlar. 

Çizgili kasın temel yapısal ve fonksiyonel birimi olan sarkomerde ince filamentler bulunur ve iskelet kası liflerinin oluşumunda ve kasılma fonksiyonunda rol oynarlar. Dolayısıyla bu proteinlerin eksik veya kusurlu olması durumunda kas kasılma gücü ve bazı durumlarda normal kas yapısının gelişimi bozulur.

Kapsamlı bir klinik değerlendirmeye, ayrıntılı hasta ve aile öyküsüne ve karakteristik bulguların tanımlanmasına dayanarak nemalin miyopatisi tanısından şüphelenilir. Kapsamlı bir klinik değerlendirmeye, ayrıntılı hasta ve aile öyküsüne ve karakteristik bulguların tanımlanmasına dayanarak nemalin miyopatisi tanısından şüphelenilir. 

Gomori trikromu ile boyandığında kas biyopsisinde iplik veya çubuk benzeri yapıların (nemalin cisimcikleri) varlığıyla tanı doğrulanabilir. Biyopsi, etkilenen dokunun cerrahi olarak çıkarılması ve mikroskobik olarak değerlendirilmesidir. Nemalin miyopatisine neden olduğu bilinen genlerdeki mutasyonlar için moleküler genetik testlerle tanı giderek daha fazla konuluyor veya doğrulanıyor.

Nemalin miyopatisinin spesifik bir tedavisi mevcut değildir. Tedavi destekleyicidir ve her bireyde görülen spesifik semptomlara yöneliktir. Nemalin miyopatisi olan bebekler, hafif-orta şiddette, düşük etkili egzersiz, masaj ve esneme tekniklerini içeren bir programdan yararlanabilir. Bu terapinin amacı kas gücünü ve fonksiyonunu korumak ve kontraktür gelişimini önlemektir.

Ek olarak, gece hipoventilasyonunu önlemek için potansiyel olarak mekanik ventilasyon da dahil olmak üzere solunum desteği gerekli olabilir. Solunumun dikkatli bir şekilde izlenmesi önemlidir, çünkü kollarda ve bacaklarda minimal kas zayıflığı olan kişilerde bile özellikle uyku sırasında solunum bozukluğu görülebilir.

Komplikasyonları önlemek için alt solunum yolu enfeksiyonları derhal ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Etkilenen bazı bireyler beslenme güçlükleri yaşayabileceğinden, uygun kalori ve besin alımını sağlamak için tüple besleme gerekebilir. Konuşma güçlüğü çeken veya genizle konuşan bireyler için konuşma terapisi gerekli olabilir.

Bazı durumlarda, skolyoz ve eklem kontraktürleri gibi belirli kas-iskelet sistemi anormalliklerinin önlenmesine ve/veya tedavisine yardımcı olmak için özel desteklerin, diğer cihazların ve/veya cerrahi önlemlerin kullanılması gibi çeşitli ortopedik teknikler önerilebilir. Bacaklarında belirgin kas zayıflığı olan kişiler eninde sonunda tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyabilir. Nadir bir komplikasyon olmasına rağmen, kalp anormallikleri riski mevcut olduğundan, etkilenen bireylere kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi yapılmalıdır.