Mukoza membran pemfigoidi (MMP), öncelikle vücudun çeşitli mukoza zarlarını etkileyen kabarcıklı lezyonlarla karakterize edilen bir grup nadir kronik otoimmün bozukluktur. Ağız ve gözlerin mukoza zarları en sık etkilenir. Burun, boğaz, cinsel organ ve anüsün mukozaları da etkilenebilir.
Haber Merkezi / MMP’nin semptomları, ilgili spesifik bölgeye/bölgelere ve hastalığın ilerlemesine bağlı olarak etkilenen kişiler arasında değişiklik gösterir. Kabarcıklı lezyonlar sonunda bazen yara izi bırakarak iyileşir. İlerleyen yara izi potansiyel olarak gözleri ve boğazı etkileyen ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bazı durumlarda ciltte, özellikle baş ve boyun bölgesinde kabarcıklı lezyonlar da oluşur. MMP’nin kesin nedeni bilinmemektedir.
MMP, tıp literatüründe iyi huylu mukoza zarı pemfigoidi, sikatrisyel (yara izi bırakan) pemfigoid ve oküler sikatrisyel pemfigoid dahil olmak üzere pek çok farklı isimle bilinmektedir. Mart 2002’de bir grup araştırmacı, mukoza zarı pemfigoidinin bu grup bozukluklar için en iyi tanım olduğunu belirledi.
Bazı vakalarda ciddi komplikasyon potansiyeli nedeniyle “iyi huylu” mukoza pemfigoidi terimi uygun görülmedi. “Skatrisyel” pemfigoid terimi, yara izi gelişmeyen etkilenmiş bireyleri hariç tutmuştur. “Oküler” sikatrisyel pemfigoid gibi bölgeye özgü terimler, çoklu bölge tutulumu olan bireyleri hariç tuttu.
MMP, vücudun mukoza zarlarını etkileyen tekrarlayan kabarcıklı deri lezyonlarının gelişimi ile karakterizedir. Bu lezyonlar etkilenen bölgede yara izi oluşmasına neden olabilir. Spesifik semptomlar ve ciddiyet, ilgili spesifik bölgeye/bölgelere bağlı olarak kişiden kişiye değişir. Etkilenen bireylerin çoğu durumda aşağıda listelenen semptomların tümüne sahip olmayacağını unutmamak önemlidir.
Ağız ve gözleri kaplayan mukozalar en sık etkilenir. Bazı durumlarda MMP’nin ilk belirtisi kırmızı ve kabarmış ağızdır. Diş etleri (diş eti), ağzın çatısı (damak) ve yanağın iç kısmını kaplayan mukoza (bukkal mukoza) etkilenebilir. Diş eti tutulumu genellikle kolayca kanayan ve parçalar veya tabakalar halinde dökülme eğiliminde olan çok kırmızı, hassas diş etleriyle sonuçlanır. Kabarcıklı lezyonlar, yiyecekleri ağızdan mideye (özofagus) taşıyan tüpün yanı sıra ses kutusunu (larenks) de etkileyecek şekilde yayılabilir ve potansiyel olarak yutma güçlüğüne (yutma güçlüğü) ve ses kısıklığına neden olabilir.
Bu lezyonlar iyileştikten sonra, yemek borusu ve/veya gırtlakta daralma (stenoz) gibi ciddi komplikasyonlarla sonuçlanan ilerleyici yara izi oluşabilir. Ayrıca ses telleri arasındaki açıklık (supraglottik bölge) daralabilir (supraglottik stenoz). Nadiren ciddi vakalarda, bu tür semptomlar sonuçta boğulma (nefes almanın kesilmesi) gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlarla sonuçlanabilir.
Birçok MMP vakasında gözleri kaplayan mukozalar (konjonktiva) etkilenebilir. Konjonktiva iltihabı (konjonktivit) veya konjonktivada oluşan erozyonlar MMP’de göz tutulumunun ilk belirtileri olabilir. Ancak gözlerin tutulumu ilk başta belirgin olmayabilir ve konjonktivanın hemen altında gelişen en erken yara izi yalnızca bir göz doktoru (oftalmolog) tarafından yapılan özel bir muayene ile tespit edilebilir. Çoğu durumda, genellikle iki yıl sonra ilk önce bir göz etkilenir ve daha sonra ikinci göz etkilenir.
Oküler semptomlar arasında gözde ağrı veya kumlanma, göz içi basıncında artış (glokom), göz kapağının anormal içe dönmesi (entropion) ve kirpiklerin anormal içe dönmesi (trikiyazis) yer alabilir ve potansiyel olarak göz küresinin tahriş olmasına neden olabilir. Göz kapakları arasında (semblefaron) veya göz kapağı ile gözün kendisi arasında yapışıklıklar oluşabilir. Bazı durumlarda MMP, korneaların bulanıklaşmasına (opaklığına), görme kaybına ve potansiyel olarak körlüğe neden olacak şekilde ilerleyebilir.
Bazı durumlarda, etkilenen bireylerde, diğer mukozal bölgeleri etkilemeyen, yalnızca gözleri veya ağzı etkileyen kabarcıklı lezyonlar gelişebilir. Sadece ağız mukozasını (oral mukoza) tutan MMP vakalarında skarlaşma daha az sıklıkta meydana gelir. Lezyonların oluşabileceği diğer alanlar arasında burun, cinsel organ ve anüs mukozaları bulunur. Bu bölgelerde ağrı, kanama ve yara izi oluşabilir. Genital tutuluma sekonder olarak idrar ve cinsel işlev bozuklukları ortaya çıkabilir.
Vakaların yaklaşık yüzde 20-30’unda cilt tutulabilir. Bu hastalarda genellikle baş ve boyun derisi etkilenir. Deri lezyonları sıvı dolu kabarcıklar (büllöz) veya kırmızımsı (eritemli) plaklar olabilir ve bunlar kanayabilir veya kaşınabilir. Sonunda iyileşince yara izi bırakırlar. Yara izi, ciltte renk değişikliğine neden olabilir (koyu lekeler olduğunda hiperpigmentasyon, açık lekeler olduğunda ise hipopigmentasyon olarak bilinir). Kafa derisinin tutulumu, düzensiz saç dökülmesi bölgelerine (alopesi) yol açabilir. MMP genellikle sık remisyonlar ve nüksetmelerle birlikte uzun bir süreye sahiptir.
Mukoza membran pemfigoidinin kesin nedeni bilinmemektedir. MMP otoimmün bir hastalıktır. Otoimmün bozukluklar, vücudun “yabancı” veya istilacı organizmalara (antijenler) karşı doğal savunmasının (antikorlar veya immünoglobulinler), bilinmeyen nedenlerle sağlıklı dokuya saldırmaya başlamasıyla ortaya çıkar. Otoantikor terimi, sağlıklı dokuya saldırmak için oluşturulan antikorları tanımlamak için kullanılır. Otoantijen terimi (“kendi” antijeni), otoantikorlar tarafından hedeflenen vücudun normal dokularını ve hücrelerini tanımlamak için kullanılır.
MMP’li hastalarda epitelin bazal membran bölgesine (BMZ) saldıran otoantikorlar üretilmektedir. BMZ, derinin dış katmanını (epidermis veya oral epitelyum) altta yatan dokulara tutan bir tür “yapıştırıcı” olarak düşünülebilir. Bu yapıştırıcı otoantikorlar tarafından saldırıya uğrayıp yok edildiğinde, cilt artık yapıştırılmaz, bu da cildin havalanmasına ve kabarcıklar oluşturmasına izin verir.
Araştırmacılar bazı durumlarda etkilenen bireylerin bazı MMP türlerini geliştirmeye karşı genetik duyarlılığa sahip olabileceğine inanıyor. Bu vakalarda immünolojik, genetik, çevresel ve/veya diğer faktörler de dahil olmak üzere çeşitli faktörler bozukluğun gelişimine katkıda bulunabilir.
Çok az sayıda hastada MMP bazı reçeteli ilaçların kullanımından kaynaklanabilir. Bazı MMP vakalarıyla ilişkili cilt lezyonları, etkilenen bölgedeki travmayı takiben ortaya çıkabilir. Gözleri etkileyen bazı MMP vakaları, katarakt ameliyatı gibi göz (oküler) ameliyatlarından sonra belirgin hale gelebilir.
MMP tanısı kapsamlı bir klinik değerlendirmeye, ayrıntılı hasta geçmişine, karakteristik bulguların tanımlanmasına ve biyopsi ve doğrudan immünofloresan olarak bilinen belirli testlere dayanarak konur. Biyopsi için küçük bir deri dokusu örneği alınır (biyopsi) ve mikroskopik olarak incelenir. Doğrudan immünofloresan için, pemfigoide neden olan spesifik otoantikorların (örn. IgA, IgG ve C3) varlığını tespit etmek amacıyla ikinci bir biyopsi yapılmış deri örneği test edilir.
MMP tedavisi her bireyde belirgin olan spesifik semptomlara yöneliktir. Tedavi, etkilenen vücudun belirli bölgelerine, hastalığın ciddiyetine ve ilerleme hızına bağlıdır. Tedavi, uzmanlardan oluşan bir ekibin ortak çabasını gerektirebilir. Diş hekimliği uzmanları (oral patologlar), cilt problemlerini değerlendiren ve tedavi eden uzmanlar (dermatologlar), göz problemlerini değerlendiren ve tedavi eden uzmanlar (oftalmologlar), kulak ve boğaz problemlerini değerlendiren ve tedavi eden uzmanlar (kulak burun boğaz uzmanları) ve diğer sağlık profesyonellerinin sistematik olarak muayeneye ihtiyacı olabilir.
Hasta bir göz doktoruna görünmediyse, gözlerin değerlendirilmesi için hemen randevu alınmalıdır çünkü tedavi genellikle göz tutulumunun olup olmamasına bağlıdır. Göz zarının hemen altındaki yara izindeki en erken değişiklikler (subepitelyal fibrozis) genellikle asemptomatiktir ve yalnızca bir göz doktoru tarafından yarık lambalı mikroskopik değerlendirme ile tespit edilebilir. Bu tür yara izleri gözyaşı üreten bezlere müdahale eder ve bu da göz kuruluğuna neden olur. Etkilenen hastaların gözdeki hasarı azaltmak için sıklıkla yapay gözyaşı kullanması gerekebilir.
MMP tedavisi ile ilgili geniş çaplı, çok merkezli çalışmalar yapılmamıştır. MMP’nin olağan tedavisi, tek başına veya çeşitli kombinasyonlarda kullanılan bazı ilaçlardır. Kortikosteroid ilaçlar genellikle etkilenen bireylere reçete edilir. Fluosinonid gibi topikal kortikosteroidler, yalnızca ağız boşluğunu veya ağız boşluğunu ve cildi etkileyen hafif vakalarda iltihabı ve kaşıntıyı hafifletebilir. Betametazon dipropionat veya klobetasol gibi daha güçlü diğer jel preparatları da kullanılabilir. Pemfigoid diş etlerini etkilediğinde, özellikle topikal kortikosteroidlerin aynı anda kullanıldığı durumlarda dişleri fırçalayarak temiz tutmak yaraların azalmasına yardımcı olacaktır.
Bazı antibiyotik ilaçları iltihaplanma sürecini etkileyebilir. Böyle bir ilaç, hafif MMP vakalarını tedavi etmek için kullanılabilen sülfa tipi bir ilaç olan dapsondur. Ancak bu ilacın kullanılmasından önce özel kan testlerine ihtiyaç vardır. Antibiyotik ilacı tetrasiklin ve nikotinamidin (B3 vitamini) kombinasyonu da bazı MMP vakalarında faydalı olabilir.
Yaygın veya şiddetli MMP’si olan bireyler, prednizon gibi sistemik kortikosteroidlerle ve/veya mikofenolat mofetil, siklofosfamid veya azatiyoprin gibi immünosüpresif ilaçlarla tedavi edilebilir. Göz tutulumu olan, şiddetli veya hızla ilerleyen MMP’si olan bireyler, siklofosfamid, mikofenolat mofetil veya azatiyoprin ile birlikte prednizon ile tedavi edilebilir. Yukarıda belirtilen ilaçları alan hastalar, potansiyel olarak önemli yan etkiler nedeniyle, bu ilaçların kullanımına aşina olan bir dermatolog veya doktor tarafından dikkatle izlenmelidir.
Bu ilaçlar yardımcı olmuyorsa veya pemfigoid durumu kötüleşiyor gibi görünüyorsa denenebilecek diğer tedaviler arasında rituksimab ve IV-IG (intravenöz immünoglobulin G) yer alır. Rituksimab, antikor üreten hücreleri yok eden bir antikordur. IV-IG, yüzlerce kan donöründen alınan antikor moleküllerinin saflaştırılması ve konsantre edilmesiyle üretilir. Hem rituximab hem de IV-IG’nin çok ciddi yan etkileri olabilir, bu nedenle hastada diğer tedavilerle iyileşmeyen pemfigoid olmadığı sürece genellikle verilmezler.
Nadir durumlarda, yara izinin hava yolunu daraltması ve nefes almanın zorlaşması durumunda trakeostomi gibi cerrahi prosedürler gerekli olabilir. Trakeostomi, nefes almaya yardımcı olmak için nefes borusundaki (trakea) cerrahi bir açıklıktan bir tüpün yerleştirildiği bir prosedürdür. Yemek borusu dahilse, daralmış veya tıkalı yemek borusunu genişletme (genişletme) prosedürü de gerekli olabilir. Gözlerin etkilenmesi durumunda batık kirpiklerin cerrahi olarak çıkarılması (ablasyon) yapılabilir.
