Foliküler lenfoma bir kanser türüdür. Lenfatik sistemi (lenfomalar) etkileyen bir grup ilgili kanser olan Hodgkin dışı lenfomanın (NHL) bir türüdür. Lenfatik sistem, bağışıklık sisteminin bir parçası olarak işlev görür ve vücudun enfeksiyon ve hastalıklara karşı korunmasına yardımcı olur. Vücudun farklı bölgelerinden lenf olarak bilinen ince sulu bir sıvıyı kan dolaşımına akıtan boru şeklinde kanallardan (lenf damarları) oluşan bir ağdan oluşur.
Haber Merkezi / Lenf, doku hücreleri arasındaki küçük boşluklarda birikir ve proteinleri, yağları ve lenfosit olarak bilinen bazı beyaz kan hücrelerini içerir. Lenf, lenfatik sistem içerisinde ilerledikçe, mikroorganizmaların (örneğin virüsler, bakteriler vb.) ve diğer yabancı cisimlerin uzaklaştırılmasına yardımcı olan, lenf düğümleri olarak bilinen küçük yapılardan oluşan bir ağ tarafından filtrelenir. Lenf düğümü grupları, boyun, koltuk altı (aksilla), dirsekler, göğüs, karın ve kasık dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere vücudun her yerinde bulunur. Lenfositler lenf düğümlerinde depolanır ve diğer lenfatik dokularda da bulunabilir.
Lenfatik sistem, lenf düğümlerine ek olarak, yıpranmış kırmızı kan hücrelerini filtreleyen ve lenfositler üreten dalak ve kemik boşluklarının içindeki kan hücreleri üreten süngerimsi doku olan kemik iliğini de içerir. Lenfatik doku veya dolaşımdaki lenfositler vücudun diğer bölgelerinde de bulunabilir. İki ana lenfosit türü vardır: Bazı istilacı mikroorganizmaları “nötrleştirmek” için spesifik antikorlar üretebilen B lenfositleri (B hücreleri) ve mikroorganizmaları veya kanser hücrelerini doğrudan yok edebilen T lenfositleri (T hücreleri) veya diğer lenfositlerin aktivitelerine yardımcı olur.
Foliküler lenfoma B hücreli bir lenfomadır. Bir B hücresinin kötü huylu (kanserli) bir hücreye dönüşümü ile karakterize edilir. Kötü huylu B hücrelerinin anormal, kontrolsüz büyümesi ve çoğalması (çoğalması), belirli lenf düğümü bölgelerinin genişlemesine yol açabilir; dalak veya kemik iliği gibi diğer lenfatik dokuların tutulumu; ve diğer vücut doku ve organlarına yayılır. Foliküler lenfoma terimi, kanser hücrelerinin lenf düğümleri içinde kümeler (veya foliküller) halinde gruplandığı gözleminden gelir.
Foliküler lenfoma da dahil olmak üzere Hodgkin olmayan lenfoma, “düşük dereceli” (veya yavaş) olarak karakterize edilebilir; bu, kanserin yavaş büyüme eğiliminde olduğu ve birkaç ilişkili semptomla sonuçlandığı anlamına gelir veya “yüksek dereceli” (agresif), yani kanserin tipik olarak hızla büyüdüğü anlamına gelir.
Foliküler lenfomanın spesifik semptomları ve fiziksel bulguları, tutulumun kapsamına, bölgelerine ve diğer faktörlere bağlı olarak kişiden kişiye değişebilir. Foliküler lenfomanın tekrarlayan ve düzelen bir seyir gösterdiği tanımlanmaktadır; Kanser, sıklıkla tedavi gerektiren bir süre boyunca alevlenme veya kötüleşme ile kanserin gerilediği veya düzeyin düştüğü dönemler arasında gidip gelir. Birçok insan için foliküler lenfoma, uzun yıllar içinde gelişen, yavaş büyüyen bir kanserdir.
Yaygın bir bulgu, etkilenen lenf düğümlerinin genişlemesidir (lenfadenopati). Lenf düğümleri sertleşebilir ve derinin altında hissedilebilir (elle hissedilebilir). Boyun, koltuk altı (aksilla) ve kasıktaki lenf düğümleri en sık etkilenir. Karındaki lenf düğümleri de büyüyebilir ancak hissedilemez. Lenf düğümü büyümesi çoğunlukla ağrısızdır. Bir lenf düğümünün büyümesi, foliküler lenfoma tanısı konulmadan önce birkaç yıl boyunca gelip gidebilir.
Foliküler lenfoma kemik iliğini ve dalağı etkileyerek dalağın anormal büyümesine (splenomegali) neden olabilir. Foliküler lenfoma kemik iliğini veya dalağı etkilediğinde, üç ana kan hücresi tipinde düşük seviyelere yol açabilir: kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri ve trombositler. Buna sitopeni denir. Kırmızı kan hücreleri vücuda oksijen sağlar, beyaz kan hücreleri enfeksiyonlarla savaşmaya yardımcı olur ve trombositler vücutta kanamayı durdurmak için pıhtı oluşumuna izin verir.
Kırmızı kan hücrelerinin düşük seviyelerine anemi denir ve yorgunluk, nefes darlığı, halsizlik, baş dönmesi, baş ağrısı ve soluk ten rengi ile karakterize edilebilir. Beyaz kan hücrelerinin düşük seviyeleri (nötropeni), bakteriyel ve mantar enfeksiyonlarına yakalanma riskini artırır. Düşük trombosit seviyeleri (trombositopeni), kişiyi minimal yaralanma ve diş eti ve burundan spontan kanama sonrasında aşırı morarmaya karşı daha duyarlı hale getirir.
Daha az sıklıkla, etkilenen bireylerde belirsiz ve spesifik olmayan semptomlar gelişir; bu da semptomların birçok farklı bozukluk veya durum için ortak olduğu anlamına gelir. Lenfoma ile uğraşırken bu semptomlar gelip gidebilir ve bazen ‘B semptomları’ olarak anılırlar. Bu semptomlar arasında kalıcı, kronik bir ateş; istenmeyen kilo kaybı ve özellikle geceleri aşırı terleme (gece terlemeleri).
Lenfatik sistem veya kemik iliği dışındaki organları etkileyen foliküler lenfoma nadirdir. Bazen karın bölgesinde büyük tümörler oluşabilir.
Dönüştürülmüş Foliküler Lenfoma: Foliküler lenfomalı bireylerde, kanserin yavaş büyüyen (tembel) bir formdan diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL) adı verilen daha agresif bir forma dönüşme riski vardır. Bireylerin %30-40’ı, sessiz foliküler lenfomanın agresif dönüşümüne maruz kalabilir. DLBCL hızla ilerleyebilir ve lenfatik sistem (ekstranodal) ve kemik iliği dışındaki alanlara ve organlara yayılabilir. ‘B’ semptomları transforme foliküler lenfomada daha yaygındır.
Primer Gastrointestinal Foliküler Lenfoma: Primer gastrointestinal foliküler lenfoma sıklıkla herhangi bir belirgin semptoma neden olmaz (asemptomatik). Bu formun genel olarak daha iyi prognoza sahip farklı bir foliküler lenfoma varyantı olduğu düşünülmektedir. Kanser sıklıkla ince bağırsağın mideye bağlanan ilk bölümünde (duodenum) ortaya çıkar. Etkilenen bireylerde karın rahatsızlığı ve mide ekşimesi gelişebilir. Daha az sıklıkla, etkilenen bireylerde bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı ve siyah, katran rengi dışkıya neden olabilen bağırsak kanaması gelişebilir.
Pediatrik Foliküler Lenfoma: Pediatrik foliküler lenfoma, erişkin formundan farklıdır ve birçok araştırmacı tarafından ayrı bir lenfoma türü olarak kabul edilir. Pediatrik formda foliküler lenfomada görülenden farklı genetik faktörlerin rol oynadığı gösterilmiştir. Pediatrik foliküler lenfoma, kanserin ilk geliştiği bölgede kalması (lokalize sunum) ile karakterize edilir. Lenf düğümlerinin büyümesi en sık görülen semptomdur.
Genel olarak pediatrik foliküler lenfoma genel olarak iyi huylu bir davranış gösterir. Boyunda (servikal bölge) ve bademciklerde bulunan lenf düğümleri en sık etkilenir. Gastrointestinal sistem, tükürük kanalı, böbrek ve cilt de etkilenebilir. Bazı araştırmacılar pediatrik tip foliküler lenfoma terimini kullanıyor çünkü foliküler lenfomanın bu formuna sahip yetişkinler tanımlanmış.
Foliküler lenfomanın kesin, altta yatan nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Kanserin gelişmesinin nedeni karmaşık bir sorudur ve araştırmacılar, foliküler lenfoma gelişiminde birden fazla faktörün rol oynadığını öne sürmektedir. Bu faktörler, tümü bu kanserin gelişiminde rol oynayabilecek genetik, çevresel ve immünolojik faktörleri içerir. Etkilenen yetişkinlerin yaklaşık %85’inde kalıtsal olmayan, yalnızca translokasyon adı verilen kanser hücrelerinde bulunan bir genetik anormallik vardır.
Translokasyon, belirli kromozomların bölgelerinin kopup yeniden düzenlendiği, genetik materyalin kaymasına ve kromozom setinin değişmesine neden olan bir genetik anormalliktir. Foliküler lenfomada 14. ve 18. kromozom bölgeleri koparak yer değiştirir. İnsan hücrelerinin çekirdeğinde bulunan kromozomlar, her bireyin genetik bilgisini taşır. İnsan vücut hücrelerinde normalde 46 kromozom bulunur. İnsan kromozom çiftleri 1’den 22’ye kadar numaralandırılır ve cinsiyet kromozomları X ve Y olarak adlandırılır. Erkeklerde bir X ve bir Y kromozomu, kadınlarda ise iki X kromozomu bulunur. Her kromozomun “p” ile gösterilen kısa bir kolu ve “q” ile gösterilen uzun bir kolu vardır. Kromozomlar ayrıca numaralandırılmış birçok banda bölünmüştür.
14 ve 18 numaralı kromozomları içeren genetik translokasyon , BCL-2 adı verilen bir genin aşırı ekspresyonuna yol açar . Genler, vücudun birçok fonksiyonunda kritik rol oynayan proteinlerin oluşturulması için talimatlar sağlar. Bir gende mutasyon meydana geldiğinde protein ürünü hatalı, verimsiz, eksik veya aşırı üretilebilir. Aşırı ekspresyon, BCL-2 geninin protein ürününün aşırı üretildiği anlamına gelir.
Bu gen tarafından üretilen proteinin, hücrelerin büyüyüp sonra öldüğü (programlanmış hücre ölümü) normal süreç olan apoptozun engellenmesinde rol oynadığına inanılmaktadır. BCL-2 geni aşırı eksprese edildiğinden hücrelerin apoptoza geçmesini engelleyerek hücrelerin ölmesi gerektiği zamanda ölmemesine neden olur. Bu, kanserin gelişmesine katkıda bulunur.
Foliküler lenfomalı yetişkinlerin çoğunda bu spesifik genetik translokasyon olmasına rağmen, genel popülasyonda da bu spesifik translokasyona sahip olan ancak hiçbir zaman foliküler lenfoma gelişmeyen insanlar vardır. Bu, foliküler lenfoma gelişimi için diğer genetik değişiklikler veya değişiklikler de dahil olmak üzere ek faktörlerin gerekli olduğunu göstermektedir. Örneğin, EZH2 adı verilen bir gendeki değişiklikler (mutasyonlar) foliküler lenfoma hastalarının %25’inden fazlasında rapor edilmiştir ve kanserin gelişiminde rol oynayabilir. Foliküler lenfoma gelişimine katkıda bulunan karmaşık genetik etkileşimleri tam olarak anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Foliküler lenfoma gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülen çevresel faktörler arasında benzen gibi toksik maddelere maruz kalma, pestisitlere mesleki maruz kalma, bazı enfeksiyonlar ve pasif içicilik dahil sigara kullanımı yer alır.
Altta yatan genetik, yetişkin ve pediatrik formlar arasında farklılık gösterir. Foliküler lenfomalı çocuklarda 14. ve 18. kromozomları içeren bir translokasyon yoktur. Pediatrik foliküler lenfomada rol oynayan genetik faktörler tam olarak bilinmemektedir. MAP2K1 genindeki mutasyonlar ve TNFRSF14 genindeki mutasyonlar veya silinmeler tıp literatüründe yaygın olarak rapor edilmiştir. Pediatrik foliküler lenfomada rol oynayan karmaşık genetik faktörleri belirlemek için daha fazla araştırma gereklidir.
Foliküler lenfoma tanısı, karakteristik semptomların tanımlanmasına, ayrıntılı hasta geçmişine, kapsamlı bir klinik değerlendirmeye ve çeşitli özel testlere dayanır. Bu tür testler, Hodgkin dışı lenfomanın spesifik tipini (ve alt tipini) doğrulamak, kanserin doğasını ve yaygınlığını belirlemek ve en uygun tedavileri belirlemek için gereklidir.
Tam bir fizik muayene sırasında doktorlar boyun, bademcik ve geniz eti bölgesi de dahil olmak üzere herhangi bir şişliği tespit etmek için belirli bölgelerdeki lenf düğümlerini hissedebilir (yani palpe edebilir); kolların altında; ve kasıkta. Ayrıca bazı iç organlarda, özellikle dalakta genişleme olup olmadığını belirlemek ve lenfatik sistem hastalığıyla ilişkili olabilecek şişlik ve anormal sıvı birikimini tespit etmek için diğer bölgeleri de inceleyebilirler.
Kapsamlı hasta öyküsü ve klinik muayenenin önerdiği şekilde lenfoma şüphesi olan kişiler için çeşitli tanısal testler önerilebilir. Bunlar kan testlerini, biyopsileri, özel görüntüleme testlerini, kemik iliği muayenesini ve/veya diğer testleri içerebilir.
Foliküler lenfomanın tanı ve tedavi yönetimi, kanserin tanı ve tedavisinde uzmanlaşmış doktorlar (medikal onkologlar), kan ve kan oluşturan doku bozuklukları (hematologlar) gibi tıp uzmanlarından oluşan bir ekibin koordineli çabalarını gerektirebilir. veya kanserleri tedavi etmek için radyasyon kullanımı (radyasyon onkologları); onkoloji hemşireleri; cerrahlar; diyetisyenler; ve/veya diğer sağlık profesyonelleri. Tüm aile için psikososyal destek de önemlidir. Etkilenen bireyler ve aileleri için genetik danışmanlık önerilebilir.
Foliküler lenfomanın seyri oldukça değişkendir. Ortalama hayatta kalma oranı 20 yıldan fazladır. Bazı bireylerde semptom gelişmez veya yalnızca tek bir tedavi seçeneğine ihtiyaç duyulurken, bazı kişilerde ciddi, tekrarlayan ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir ve tekrarlanan ve birden fazla tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Sonuç olarak, spesifik terapötik prosedürler ve müdahaleler, hastalığın evresi gibi çok sayıda faktöre bağlı olarak değişecektir; tümör boyutu; tümör derecesi (tümör hücrelerinin mikroskop altında ne kadar anormal göründüğü ile ilgilidir); belirli semptomların varlığı veya yokluğu; bireyin yaşı ve genel sağlığı; ve/veya diğer unsurlar.
Belirli ilaç rejimlerinin ve/veya diğer tedavilerin kullanımına ilişkin kararlar, doktorlar ve sağlık ekibinin diğer üyeleri tarafından, vakanın özelliklerine göre hastayla dikkatli bir şekilde istişarede bulunularak alınmalıdır; olası yan etkiler ve uzun vadeli etkiler de dahil olmak üzere potansiyel faydalar ve risklerin kapsamlı bir şekilde tartışılması; hasta tercihi; ve diğer uygun faktörler. Foliküler lenfomalı bireyleri tedavi etmek için kullanılan tedaviler arasında izle ve bekle, radyasyon terapisi, immünoterapi, tek ajanlı kemoterapi ve çok ajanlı kemoterapi yer alır.
Foliküler lenfoma semptomları olmayan (asemptomatik) seçilmiş bireylerde, doktorlar tedaviye başlamadan önce hastalık belirli semptomlara yol açana veya ilerleyene kadar beklemeyi önerebilirler. Bu gibi durumlarda, hastalığın seyri hızlandığında uygun tedavilerin başlatılmasını sağlamak için kapsamlı ve sık kontroller gereklidir. Hastalık yönetimine yönelik bu yaklaşıma genellikle “izle ve bekle” veya “dikkatli bekleme” adı verilir. Etkilenen bireylerin çoğu sonunda sistemik tedaviye ihtiyaç duyar.
Foliküler lenfoma yeterince erken tespit edilirse, etkilenen bazı bireyler, radyasyonun kanserli dokuyu yok etmek için kullanıldığı radyasyon terapisiyle tedavi edilebilir. Radyasyon tedavisi sıklıkla erken evre (tage I) hastalığı olan bireylerde uzun süreli iyileşme sağlar ve sıklıkla erken evre hastalığı olan bireyler için kullanılır.
Etkilenen bireylerin çoğuna ileri hastalık teşhisi konulur. İlerlemiş hastalık, evre III veya IV hastalığı olan bireyleri içerir (yukarıdaki Evreleme bölümüne bakın). Etkilenen bireyler, anti-CD20 monoklonal antikor olarak bilinen bir ilacı içeren tedavi rejimlerini alırlar. Monoklonal antikor, bir tür bağışıklık terapisidir; kanserle mücadeleye yardımcı olmak için bağışıklık sistemini kullanır. CD20, B hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir maddedir. Anti-CD20 monoklonal antikorlar, CD20’yi hedef alan ve dolayısıyla foliküler lenfomayı oluşturan kanserli B hücreleri de dahil olmak üzere vücuttaki B hücrelerini hedef alan ilaçlardır. Yetişkinleri foliküler lenfomayla tedavi etmek için iki tip anti-CD20 monoklonal antikor kullanılır ve bunlar rituksimab (Rituxan®) ve obinutuzumab (Gazyva®) olarak bilinir.
1997 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), diğer tedavilere yanıt vermeyen (refrakter) veya tedaviden sonra geri dönen (nüksetmiş) foliküler lenfomalı bireylerin tedavisi için rituksimabı (Rituxan®) onayladı. 2006 yılında rituximab, etkilenen bireyler için birinci basamak tedavi olarak onaylandı. Rituksimab tek başına (tek ajan olarak) tek ajanlı tedavi olarak kullanılabilir. Daha ağır hastalığı olan veya daha hızlı yanıt gerektiren (çoğunlukla spesifik semptomlar veya belirtiler nedeniyle) bireylerde rituximab, diğer daha geleneksel kemoterapötik ilaçları içeren bir ilaç rejiminin (multiajant kemoterapi) bir parçası olarak kullanılır.
Foliküler lenfoma için kullanılan en popüler iki kemoterapötik rejim bendamustin artı rituksimab ve CHOP-R’dir. CHOP-R, NHL’yi tedavi etmek için kullanılan yaygın bir kemoterapötik rejimdir ve siklofosfamid, doksorubisin hidroklorür, vinkristin sülfat ve rituksimab ile birlikte verilen prednizonu içerir. Bazen rituximab ile birlikte klorambusil (Leukeran®) veya lenalidomid (Revlimid®) gibi başka ilaçlar da denenebilir.
2017 yılında FDA, daha önce tedavi görmemiş evre II hacimli, evre III veya evre IV foliküler lenfomalı bireylerin tedavisi için kemoterapiyle birlikte obinutuzumab’ı (Gazyva®) onayladı.
Foliküler lenfomalı bazı bireyler iyileşirken, etkilenen bireylerin çoğunluğu başlangıç veya takip tedavisiyle iyileşmeyecektir. Foliküler lenfoma sıklıkla tekrarlar (tekrarlar). Etkilenen bireylerin bakım tedavisine ihtiyacı vardır. İdame tedavisi, kanseri remisyonda tutmak (yani nüksetmeyi önlemek) ve tedavinin yan etkilerini en aza indirmeye yardımcı olmak amacıyla birincil tedavinin etkinliğini korumaya yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. İdame tedavisi için hem rituximab hem de obinutuzumab kullanılabilir. Rituksimab ve obinutuzumab, kanser tedaviden sonra tekrar ortaya çıktığında (nüksetme) veya kanser başka bir tedaviye yanıt vermediğinde (dirençli) foliküler lenfoma tedavisinde de kullanılabilir.
Nükseden veya dirençli lenfomanın tedavisi için onaylanmış ek ilaçlar vardır. 2014 yılında FDA, en az iki tedavi daha almış olan foliküler lenfomalı yetişkinlerin tedavisi için idealalisib (Zydelig®) ilacını onayladı. FDA ayrıca, en az iki sistemik tedavi daha almış olan, nükseden foliküler lenfomalı yetişkinlerin tedavisi için copanlisib (Aliqopa®) ilacını da onayladı. Idelalisib ve copanlisib, fosfoinositid 3-kinaz adı verilen bir proteinin aktivitesini inhibe eden veya bloke eden ilaçlardır. Bu protein, B hücrelerinin aktivasyonunda, büyümesinde, yayılmasında ve hayatta kalmasında rol oynar.
Radyoimmünoterapi aynı zamanda tekrarlayan veya dirençli foliküler lenfomanın tedavisinde de kullanılır. Radyoimmünoterapi, kanser hücrelerine saldırmak için kansere özgü antikorlarla birlikte radyasyonu kullanır. Ibritumomab tiuxetan (Zevalin®), nükseden veya dirençli, düşük dereceli, foliküler veya transforme B hücreli lenfomanın tedavisi için 2002 yılında FDA tarafından onaylanmış bir monoklonal antikor radyoimmünoterapisidir. Ibritumomab tiuxetan da bazı insanlar için tek başlangıç tedavisi olarak kullanılmıştır.
