Döngüsel kusma sendromu (CVS), hem çocukları hem de yetişkinleri etkileyen ve tekrarlayan şiddetli bulantı ve kusma ataklarıyla karakterize, nadir görülen bir hastalıktır. Bir bölüm birkaç saatten birkaç güne kadar sürebilir ve ardından etkilenen bireylerin nispeten ciddi mide bulantısı ve kusmadan kurtulduğu bir süre takip eder. 

Haber Merkezi / Bazıları ataklar arasında daha hafif semptomlar yaşayabilir. Bu değişen hastalık ve hastalıksız dönem paterni, siklik kusma sendromunu diğer gastrointestinal bozukluklardan ayırır. Bu rahatsızlıktan muzdarip olan her kişi için dönemler birbirine benzer. İlişkili mide bulantısı ve kusma, yürüyemeyen veya konuşamayan ve/veya yatalak olabilen kişiyi hareketsiz bırakacak kadar şiddetli olabilir. 

Baş dönmesi de dahil olmak üzere bir atak sırasında sıklıkla ortaya çıkan ek semptomlar, ciltte solgunluk (solgunluk), enerji eksikliği (halsizlik) ve karın ağrısı ve baş ağrıları. Çoğu zaman mide bulantısı kusmadan çok daha fazla rahatsız edici semptomdur. 

Etkilenen çocukların bazıları büyüdükçe bu dönemleri atlatır, ancak diğer birçokları için CVS migren baş ağrısına dönüşür. Döngüsel kusma sendromu çocukları yetişkinlerden daha sık etkileyebilir. Döngüsel kusma sendromunun kesin nedenleri birçok kişide bilinmemektedir, ancak diğer birçok kişide bir neden veya risk faktörleri belirlenebilmektedir.

Döngüsel kusma sendromunun ayırt edici özelliği tekrarlayan şiddetli bulantı ve kusma ataklarıdır. Çocuklarda bu dönemler genellikle birkaç saatten birkaç güne kadar sürer. Yetişkinlerde epizotlar daha az sıklıkta ortaya çıkma eğilimindedir, ancak bir haftadan uzun sürebilmektedir. Bu tekrarlayan, karakteristik epizodlar her bireyde oldukça benzerdir, sıklıkla günün aynı saatinde başlar, önceki epizotlardakine benzer şiddet, süre ve ilgili semptomlarla birlikte ortaya çıkar. 

Bölümler genellikle sabahın erken saatlerinde veya sabah uyandıktan sonra ortaya çıkar. Etkilenen bireyler yılda yalnızca birkaç kez veya ayda birkaç kez daha sık epizodlar yaşayabilir. Bazen, yıllarca bisiklet sürdükten sonra ataklar, şiddetli ataklar arasında günlük mide bulantısı ve kusmayla birlikte “birleşebilir” ve semptomsuz bir dönem kalmaz.

CVS ataklarını karakterize eden bulantı ve kusma genellikle oldukça şiddetlidir. Bulantı kalıcı ve yoğun olabilir. Diğer birçok gastrointestinal bozukluğun aksine, CVS’deki kusma mide bulantısını gidermeyebilir. Etkilenen çocuklar, her 5-15 dakikada bir en yüksek hızda, saatte dört veya daha fazla kez olmak üzere hızlı ateş, mermi kusması nöbetleri yaşayabilir. Mide içeriği boşaltıldıktan sonra kişi kurumaya devam edebilir. 

Semptomlar o kadar şiddetli olabilir ki, etkilenen kişiler yürüyemez veya konuşamazlar ve bazı durumlarda bilinçsiz veya komada görünebilirler. Bölümler, etkilenen bireylerin sosyal etkileşimden çekilmesine neden olabilir. İçme suyunun safrayı sulandırma ve kusmayı tetikleme ve dolayısıyla mide bulantısını azaltma davranışı yaygındır ve psikojenik bir neden ile karıştırılmamalıdır.

Bir atak sırasında cildin solukluğu (solukluk), enerji eksikliği (uyuşukluk), ateş ve salya akması gibi ek semptomlar ortaya çıkabilir. Kusma safralı (yeşil veya sarı) olabilir. Tekrarlayan kusma hayati sıvıların kaybına (dehidrasyon) neden olabilir. Şiddetli karın ağrısı, ishal ve öğürme gibi gastrointestinal semptomlar nadir değildir. Etkilenen bireylerin iştahı azalır ve kilo kaybı meydana gelebilir. Bazı kişiler, baş ağrıları, ışığa karşı anormal hassasiyet (fotofobi), sese karşı artan hassasiyet (fonofobi) ve baş dönmesi veya baş dönmesi gibi çeşitli migren benzeri nörolojik semptomlar sergileyebilir.

Etkilenen birçok kişi, CVS’nin bir bölümünü başlatan hızlandırıcı bir olayı veya “tetikleyiciyi” tanımlayabilir. Stres yaygın bir tetikleyicidir; olumsuz stresten daha çok heyecan/olumlu stres (doğum günleri, tatiller). Ek tetikleyiciler arasında enfeksiyon, bazı gıdalar, alkol, fiziksel yorgunluk, uyku eksikliği, hareket bulantısı ve gelen hava koşulları yer alır. Ergenlerde ve kadınlarda menstruasyon bir bölümü tetikleyebilir. Döngüsel kusma sendromlu birçok yetişkin, atakları tetikleyebilecek kaygı veya panik ataklara eğilimlidir.

Her ne kadar bulantı ve kusma döngüsel kusma sendromunun ana özellikleri olsa da, araştırmacılar artık etkilenen birincil sistemin beyin ve periferik sinirler de dahil olmak üzere sinir sistemi olduğuna inanıyor. Karında kafaya göre daha fazla sinir hücresi (nöron) bulunur ve bozukluğun semptomları, beyindeki ve bağırsaktaki nöronlar arasındaki normal etkileşimdeki anormalliklere (dolayısıyla beyin-bağırsak bozukluğu) bağlı olarak gelişir.

Pek çok insanda döngüsel kusma sendromunun spesifik nedeni bilinmemekle birlikte, buna katkıda bulunan birçok nedenin olması muhtemeldir. Araştırmacılar CVS ile migren arasında güçlü bir ilişki buldular ve bazıları CVS’nin migrenin bir varyantı olduğunu teorileştirdi. 

CVS’li çocukların çoğunun ailesinde migren öyküsü vardır veya kendileri de migren hastasıdır (>%80). CVS’ye “abdominal migren” adı verilmektedir ve terimler bazen birbirinin yerine kullanılmaktadır. Karın migreni, tekrarlayan baskın karın ağrısı ataklarının olduğu bir migren varyantıdır. Kusma karın migrenine eşlik edebilir veya etmeyebilir. Hücresel iyon (tuz) kanallarındaki kusurlardan kaynaklanan kanalopatiler migrenin yaygın bir nedenidir ve son zamanlarda abdominal migren ve CVS’de de rapor edilmektedir.

CVS gelişimiyle ilişkili olabilecek ek faktörler arasında otonom sinir sisteminin işlev bozukluğu yer alır. Otonom sinir sistemi, kalp atış hızı, kan basıncı, terleme, belirli hormonların üretimi ve salınımı ile bağırsak ve mesane kontrolü dahil olmak üzere belirli istemsiz vücut fonksiyonlarını kontrol eden veya düzenleyen sistemdir. 

Ataklar sırasında ateş, solgunluk, taşikardi, yüksek tansiyon ve idrar retansiyonu gibi otonomik “işlevsel” bozukluklar yaygındır. Kusmanın kendisi otonomik bir rahatsızlıktır. Refleks sempatik distrofi (kronik bir ağrı durumu), senkop/POTS (bayılma) ve gastrointestinal motilite bozuklukları gibi ataklar arasında otonomik bozukluklar da meydana gelebilir.

Dismotilite, gastrointestinal sistem boyunca çok hızlı, çok yavaş veya yanlış yönde anormal hareket anlamına gelir. CVS atakları sırasında bağırsaktaki hareket çok anormaldir ve bu nedenle ciddi hareket bozukluğu vardır. Bununla birlikte, birçok CVS hastasında ataklar arasında daha az derecede hareket bozukluğu vardır. CVS’li kişilerde yaygın olan farklı hareket bozuklukları türleri arasında gastroözofageal reflü (GERD), gastroparezi (midenin gecikmeli boşalmasına neden olan düşük mide hareketliliği) ve irritabl bağırsak hastalığının formları (IBS: ishal, kabızlık ve/veya şişkinlik) yer alır. 

Bulantı, hareket bozukluğunun yaygın bir bileşenidir ve özellikle yetişkinler arasında yaygındır. Bu nedenle CVS atakları arasında mide bulantısı (ve ara sıra kusma) görülebilir. Bununla birlikte, CVS atakları sırasında mide bulantısı (ve muhtemelen kusma), ataklar arasında olduğundan çok daha yoğundur. CVS’li kişilerde daha sık görülen ek durumlar arasında anksiyete, depresyon, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), nöbetler, otistik spektrum bozuklukları ve öğrenme güçlükleri yer alır.

Bazı araştırmalar vücudun strese tepkisinin aşırı aktif olabileceğini ve CVS ataklarına katkıda bulunabileceğini veya tetikleyebileceğini gösteriyor. Etkilenen bireylerde hipotalamustan kortikotropin salgılayan faktör (CRF) salınımı artmış olabilir. CRF, vücudun strese tepkisini kontrol eden adrenal korteksi uyaran bir stres hormonudur. Bazı araştırmalar CRF’nin midenin pompalanmasını engelleyebileceğini göstermiştir.

Araştırmacılar ayrıca kan ve idrar testlerinin CVS’li çoğu insanda anormal enerji metabolizması belirtileri ortaya çıkardığını da öğrendi. Mitokondriyal genlerin genetik materyalindeki değişiklikler (mutasyonlar) CVS gelişiminde rol oynayabilir. Mitokondri hücrelere gereken gücün çoğunu sağlar. 

Kas ve sinir dokusu çok yüksek enerji gereksinimlerine sahip olduğundan, hatalı mitokondriyal enerji üretimi, stres sırasında sinir fonksiyonunu, özellikle de bağırsağı kontrol eden otonom sinirleri etkileyen bir enerji sıkıntısına yol açabilir. Bu durum ateş, hastalık, sıcak hava (terleme), heyecan ve egzersiz gibi stres anlarında yeterli enerji üretme kapasitesinin azalmasına neden olarak hastalığa yol açabilir.

Mitokondri DNA’sına (mtDNA) ilişkin genetik talimatlar (planlar) anneden alındığından, etkilenen bir anne aynı mutasyonu tüm çocuklarına aktaracaktır. Sonuç olarak, bazı ailelerde hastalık esas olarak anne tarafında (kardeşler, teyzeler, amcalar ve anneanne) bulunur ve bunların hepsi aynı mtDNA genetik dizisini taşır. Yalnızca dişiler mtDNA mutasyonunu çocuklarına aktarır. CVS ailelerinin yarısında veya daha fazlasında, bu akrabalar sıklıkla disotonomik veya işlevsellikle ilişkili semptomlardan, özellikle kronik ağrıdan (migren dahil), bağırsak bozukluklarından (GE reflü veya kabızlık), yorgunluktan ve anksiyete/depresyondan muzdariptir.

Diğer durumlarda CVS, nükleer DNA’daki (mtDNA’da değil) mitokondriyal fonksiyona ilişkin anormal genlerden kaynaklanabilir ve anneden veya babadan miras alınabilir. Yukarıda belirtilen tüm ve ek faktörlerin bulmacada CVS’ye neden olacak şekilde bir araya gelme şekli hala belirsizdir. CVS ile sonuçlanan nedeni ve altta yatan mekanizmaları belirlemek için araştırmalar devam etmektedir.

Karakteristik bulguların tanımlanmasıyla birlikte kapsamlı bir klinik değerlendirmeye dayanarak siklik kusma sendromu tanısından şüphelenilebilir. Tanı kriterleri şu anda Kuzey Amerika Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği ve Roma IV Komitesi’nin fikir birliği kriterlerine dayanmaktadır. CVS’nin belirlenmesi ancak tekrarlayan kusmanın diğer nedenleri ekarte edildikten sonra yapılabilir. 

Döngüsel kusma sendromunun varlığını kanıtlayacak bir “test” yoktur, ancak bir atağın erken döneminde idrar ketozunun varlığı yararlı olabilir. Tekrarlayan bulantı ve kusmanın diğer nedenlerini dışlamak için çeşitli testler kullanılabilir. Özellikle, üst gastrointestinal seri radyografilerle malrotasyon da dahil olmak üzere bağırsaklarda fiziksel/yapısal tıkanmanın dışlanması önemlidir.

Döngüsel kusma sendromunun tedavisi, bulantı ve kusma ataklarının önlenmesine, kısaltılmasına veya yönetilmesine ve karın ağrısı semptomlarının azaltılmasına yöneliktir. Bu bozukluğun tedavisi kanıta dayalı bir tedavi rejiminin aksine deneyim ve gözleme dayanmaktadır. Her hastaya özel tedaviler tasarlanmalıdır.

Atakların meydana gelmesini önlemek için profilaktik tedavi kullanılır. Bazı bireyler, özellikle amitriptilin, ayrıca siproheptadin (okul öncesi çağdaki çocuklarda) veya propranolol gibi belirli migren önleyici ilaçlarla tedavi edilir. Anti-migren tedavileri özellikle ailesinde migren öyküsü olan kişiler için etkili görünmektedir.

Koenzim Q10 ve L-karnitin için iki çalışma, bu mitokondriyal hedefli kofaktörlerin kusma olaylarını önlemede yardımcı olabileceğini düşündürmektedir. Her ikisi de Amerika Birleşik Devletleri’nde ve diğer birçok ülkede reçetesiz alınabilen doğal maddelerdir. Ko-enzim Q10 enerji üretimine (elektron taşınması) yardımcı olur ve L-karnitin, yakıt taşınmasına (yağ taşınması) ve metabolik atık ürünlerin temizlenmesine yardımcı olur. 

Bazı hastalarda bu kofaktörler tek başına kullanıldığında kusma atakları daha az görülür. Bir çalışma, bunların amitriptilin ile kombinasyon halinde en iyi şekilde çalıştığını öne sürüyor ve her üç tedavinin dozajının kan seviyelerine göre ayarlanmasını öneriyor. Bu kofaktörlerin yan etkileri nadirdir ve genellikle hafiftir; L-karnitin mide bulantısı ve ishalin yanı sıra balık benzeri bir kokuya da neden olabilir. 

Ko-enzim Q10 iki formda mevcuttur: ubikinon ve ubikinol. Araştırmalar, ubiquinol’ün ubiquinone’a göre beş kat daha fazla biyoyararlılığa (bağırsaklardan emilebilir) sahip olduğunu ve bu nedenle tercih edildiğini göstermiştir. Bu biyoyararlanım göz önüne alındığında, ubikinol daha yüksek birim maliyetine rağmen daha uygun maliyetlidir.

Önleyici ilaç tedavisi genellikle iki aylık dönemde birden fazla atak geçiren kişiler için önerilir, ancak daha az sıklıkta atak geçirenlerde, özellikle de atakların uzun süreli veya şiddetli olması durumunda düşünülebilir. Tüm uzmanlar aynı fikirde olmasa da eritromisin, özellikle CVS’li ve mide pompalaması zayıf olan kişilerde atakların şiddetini azaltmak için de kullanılabilir. Nöbetleri önleyen ilaçlar (antikonvülsanlar), özellikle toparimat ve fenobarbital de atakların meydana gelmesini önlemek için kullanılmıştır. Aprepitant son zamanlarda CVS için daha sık kullanılıyor.

Semptomların başladıktan sonra tedavisi genellikle ataklar daha az sıklıkta meydana geldiğinde (yani 2 ayda birden daha az) veya önleyici tedavi işe yaramadığı zaman kullanılır. Başlamak üzere olan bir dönemi durdurmak için bazı ilaçlar kullanılabilir (düşük tedavi). Etkilenen bazı kişiler bir olayın yaklaştığını (uyarı aşaması) hissedebilir (örneğin mide bulantısı). Ondansetron veya granisetron gibi kusmayı tedavi etmek için kullanılan ilaçlar (anti-emetikler) veya triptanlar olarak bilinen bazı anti-migren ilaçları, bir bölümün başlangıcında uygulanmaları halinde bir bölümü durdurmak için kullanılabilir. 

CVS’li bireylerin yaklaşık yarısı, şeker içeren intravenöz (IV) sıvılar kullanılarak atakların durdurulması veya ciddiyetinin azaltılması girişimlerine olumlu yanıt verir. Özellikle D10 içeren (%10 şeker) IV sıvılar erken verilirse faydalı olabilir. ancak bu her zaman mümkün olmayabilir ve yüksek oranda D5 içeren sıvılar ikame edilebilir. Meyve suları veya gazlı içecekler gibi şeker içeren içecekler de evde faydalı olabilir.

Bireyler ilaçlara farklı yanıt verdiğinden, etkilenen tüm bireylerde tek bir tedavi işe yaramaz. Bireysel bir hasta için etkili bir rejim bulunana kadar farklı önleyici ve kürtaj tedavilerini kullanarak birkaç girişimde bulunmak gerekli olabilir. Özellikle tedavi başarısızlıkları çoğunlukla çok az ilacın çok seyrek verilmesinden kaynaklanmaktadır. 

Örneğin, çoğu uzman günde vücut ağırlığı başına 0,5 mg’ı hedeflemesine rağmen, kusma olaylarını önlemek için amitriptilin genellikle bir veya iki aydan fazla bir süre boyunca 1 ila 1,5 mg/kg/gün’e ihtiyaç duyar. Verilen dozun yeterli olup olmadığını ve aşırı olmadığını kontrol etmek için kandaki amitriptilin seviyeleri ölçülebilir.

Önleyici ve kürtaj tedavisi işe yaramadığı zaman, bir atak sırasındaki destekleyici bakım, loş ışıklı, sessiz bir odada yatak istirahatini içerebilir. Dehidrasyon gibi komplikasyonları önlemek için intravenöz sıvıların uygulanması gerekli olabilir. Kusma önleyici ilaçlar (özellikle 0,3 ila 0,4 mg/kg/doz ondansetron, maksimum doz yaklaşık 24 mg), ağrı için kullanılan ketorolak ve sedasyon için lorazepam da kullanılabilir. Çocuklar veya yetişkinler uyurken mide bulantısı yaşamazlar. Derin uyku ayrıca sistemlerini sıfırlayabilir ve bölümü kısaltabilir. Şiddetli ataklarda hastaneye yatış gerekli olabilir.

Bilinen tetikleyicilerden kaçınmak (mümkün olduğunda) atakların sıklığının azaltılmasına da yardımcı olabilir. Bilişsel davranışçı terapi ve stres yönetimi (derin nefes alma) kullanılarak altta yatan sıradan kaygının tedavisi, genellikle okula dönüşte iyileşme ve rehabilitasyonun anahtarıdır. Ailenin desteğinin, klinisyenler tarafından CVS’nin öngörülemeyen, yıkıcı doğasıyla ve doğru tanıya ulaşmada gecikme olasılığıyla başa çıkmaya yardımcı olmak için gerekli olduğu düşünülmektedir.

Not: Sunulan bilgilerin amacı herhangi bir hastalığı teşhis veya tedavi etmek, iyileştirmek veya önlemek değildir. Tüm bilgiler yalnızca genel bilginize yöneliktir, tıbbi tavsiye veya belirli tıbbi durumların tedavisinin yerine geçmez. Uygulamadan önce bu bilgileri doktorunuzla görüşün.