Prurigo Nodularis Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

Prurigo nodularis (PN), aşırı derecede kaşıntılı, simetrik olarak dağılmış döküntülerin en sık kollarda, bacaklarda, sırtın üst kısmında ve/veya karın bölgesinde görüldüğü kronik inflamatuar bir cilt hastalığıdır. PN ile ilişkili kaşıntı o kadar şiddetlidir ki sıklıkla uykuyu ve psikolojik sağlığı olumsuz etkiler.

Haber Merkezi / PN kendi başına ortaya çıkabilir veya kanser, diyabet, kronik böbrek hastalığı veya AIDS gibi birden fazla vücut sistemini etkileyen diğer cilt hastalıkları veya altta yatan tıbbi durumlarla ilişkili olabilir. PN’nin kesin nedeni bilinmemektedir, ancak bağışıklık sistemi ve derideki sinirlerin değişen fonksiyonu, sık kaşınmaya yol açan artan kaşıntı (kaşıntı) hissiyle ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Cildin sık sık kaşınması ve yolulmasının da hastalıkta görülen lezyon kalınlaşmasına ve oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir. PN her yaşta ortaya çıkabilir ancak yaşlılarda daha sık görülür.

PN genç hastalarda ortaya çıktığında, genellikle egzama (atopik dermatit olarak da bilinir) gibi inflamatuar cilt hastalıklarıyla ilişkili olma olasılığı daha yüksektir. Teşhis genellikle bir dermatolog tarafından klinik semptomlara ve ilaçlara verilen cevaba dayanarak konur, ancak cilt biyopsisinin mikroskobik incelemesi tanının doğrulanmasına yardımcı olabilir. Şu anda PN için FDA onaylı tedaviler mevcut olmasa da, topikal kremlerden bağışıklık tepkisini değiştiren ilaçlara kadar diğer cilt bozuklukları için kullanılan tedaviler bazen PN’li hastalara reçete edilmektedir.

Prurigo nodularis ile ilişkili döküntülerin görünümü hastadan hastaya değişir ve yoğun kaşıntı (kaşıntı), yanma ve batma hissine bağlı aşırı, kronik kaşıma ve toplamadan kaynaklandığı düşünülmektedir. PN ile ilişkili kaşıntı genellikle şiddetlidir; bölümler halinde meydana gelir ancak sürekli olabilir; kroniktir ve 6 haftadan uzun sürer. Genellikle ter, ısı, giyim ve stresle daha da kötüleşir.

Döküntülerin şiddeti birkaç yüz lezyondan birkaç yüze kadar değişebilir ve lezyonların boyutları yarım santimetreden 2 santimetreye kadar değişebilir. Lezyonların dağılımı genellikle simetriktir ve sert, kubbe şeklinde papüller, nodüller veya plaklar şeklinde görünebilir. Papüller, nodüller ve plaklar cilt katmanlarında genişlik ve derinliğe göre değişiklik gösterir. Çapı 1 cm’den küçük olan ve cilt yüzeyinin üzerinde yükselen bir papül; Nodüllerin çapı 1 cm’den büyüktür, dermise (derinin üst tabakasının altındaki deri tabakası, epidermis) kadar uzanır ve cilt yüzeyinin üstünde, altında veya aynı hizada olabilir; plaklar çapı 1 cm’den büyük ve derinliğinden daha geniş olan kabarık lezyonlardır.

PN’den etkilenen cilt bölgeleri, egzama gibi diğer cilt rahatsızlıklarında görüldüğü gibi nasır ve nasır oluşumunda ve kuru ve kösele (likenleşmiş) oluşumunda olduğu gibi, cildi oluşturan protein keratin aşırı derecede bollaştığından kalınlaşır (hiperkeratotik) Cildin tekrar tekrar çizildiği yer. Lezyonlar ten renginde, pembe, kırmızı, kahverengi veya siyah olabilir. Lezyonlara bakteri bulaşırsa komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İyileşen lezyonlar yara izleri ve renksiz izler bırakabilir.

Lezyonlar en sık saçlı derinin arkasında, vücudun gövdesinde (karın ve sırtın üst ve alt kısmı) ve kollarda ve bacaklarda bulunur. Sırtın orta kısmı genellikle lezyonsuzdur, bunun nedeni muhtemelen bu alanın lezyon oluşumuna katkıda bulunacak şekilde kolayca çizilememesidir. PN semptomları tıbbi tedavi gerektirir ve lezyonlar nadiren tedavi olmaksızın kendiliğinden kaybolur.

Prurigo nodularisin kesin nedeni bilinmemekle birlikte belirtilerin ciltteki sinirlerin ve bağışıklık sisteminin düzensizliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Yukarıdan aşağıya doğru cilt katmanları epidermis ve dermisi içerir ve her ikisi de sinir lifleri içerir. PN hastalarında lezyonlu ve lezyonsuz bölgelerden alınan deri biyopsilerinin mikroskobik incelemesi, epidermiste sinir liflerinin sayısının azaldığını, ancak dermiste sinir liflerinin sayısının arttığını ortaya çıkardı. Ancak sinir lifi yoğunluğundaki bu değişikliklerin derinin kronik kaşınmasının nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu bilinmiyor. Kaşıntının başarılı tedavisi ile cilt sinir lifi yoğunluğu normale döner. PN cildini benzer görünen cilt hastalıklarından ayıran bir diğer önemli bulgu, cilt hissi için önemli olan yapılarda bir artıştır: epidermiste özel bir sinir hücresi türü olan Merkel hücreleri ve dermiste papiller dermal sinirler.

Sağlıklı hastalarla karşılaştırıldığında, PN hastalarının cildi ayrıca kaşıntının artmasına katkıda bulunabilecek inflamatuar yanıtlarda rol oynayan sitokin adı verilen kimyasalları üreten daha fazla bağışıklık hücresine sahiptir. Bu sitokinler interlökin-4, -13 ve -31’i içerir ve şu anda kullanılan ve PN’yi tedavi etmek için geliştirilmekte olan bazı ilaçlar tarafından hedef alınmaktadır. P maddesinin artan salınımı; vanilloid reseptör alt tipi 1; ve cilt sinirlerinden gelen proteinler olan kalsitoninle ilişkili gen peptidinin de PN kaşıntısına katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. Cilt ortamındaki diğer değişiklikler arasında histamin salgılayan nötrofillerin ve mast hücrelerinin sayısının artması ve eozinofillerin aktivitesinin artması yer alır. Son iki tip bağışıklık hücresi, en iyi alerjik reaksiyonlar ve egzamadaki rolleriyle bilinir.

Prurigo nodularis tek başına ortaya çıkabileceği gibi diğer cilt hastalıkları (dermatozlar) veya enfeksiyonlar, sistemik hastalıklar, nörolojik durumlar veya psikiyatrik durumlarla da ilişkili olabilir. PN’nin ciddiyeti ve sonucu altta yatan nedene göre tahmin edilemez.

PN çoğunlukla atopik dermatit (egzama), kutanöz T hücreli lenfoma, liken planus, kserozis kutis, keratoakantomlar ve büllöz pemfigoid dahil olmak üzere tipik olarak kaşıntılı diğer cilt hastalıklarına sahip hastalarda bulunur. PN ile ilişkili enfeksiyonlar arasında tüberküloz, mukogenikum ve H. pylori gibi bakteriyel enfeksiyonlar; herpes zoster ve hepatit C ile viral enfeksiyon; ve ascaris ve Strongyloidiasis ile paraziter enfeksiyonlar.

PN’nin ilişkili olabileceği sistemik hastalıklar şunları içerir: HIV; böbrek hastalığı; karaciğer hastalığı; tiroid hastalığı; hiperparatiroidizm; hiperpituitarizm; diyabet; gut; demir eksikliği anemisi; Çölyak hastalığı; polisitemi vera; amiloidoz; ve bazı kanserler, özellikle kan öncül kanserleri (miyelodisplazi, MGUS) ve kan kanserleri (lösemi, Hodgkin lenfoma, Hodgkin dışı lenfoma, multipl miyelom, primer kutanöz lenfoma), karaciğer kanseri, cilt kanseri, mesane kanseri, akciğer kanseri ve GI kanserleri yolu ve dişi üreme organları. Sistemik ve enfeksiyöz nedenlerin uygun tedavisi, her durumda olmasa da bazı durumlarda PN’yi tedavi edebilir.

PN’nin nörolojik nedenleri, beyinde ve omurilikte (daha az tipik olarak) veya beyin ve omurilik dışındaki vücudun geri kalan kısmındaki sinir sistemi bölgesinde (daha tipik olarak) hasarla ilgilidir. PN ile ilişkili nörolojik durumlar arasında herpes veya zona enfeksiyonlarından kaynaklanan sinir hasarı, polinöropatiler, brakioradial kaşıntı, notaljia parestetika, küçük lif nöropatileri, hassas cilt ve yanık sonrası kaşıntı yer alır.

PN’nin psikiyatrik nedenleri arasında psikojenik kaşıntı yer alır. Psikojenik kaşıntı, aşırı kaşımaya yol açan ve daha sonra PN ile ilişkili cilt değişikliklerine yol açabilen depresyon, anksiyete ve dissosiyatif bozukluklarla ilişkili bir kaşıntı hissidir. Bazı ilaçlar da PN’ye neden olabilir. Bunlar kemoterapi ajanları pembrolizumab, paklitaksel ve karboplatini içerir. Bu vakalarda PN’nin tedavi sonrası bağışıklık sisteminin uzun süreli aktivasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir.

Tanıda en iyi doğruluğu sağlamak ve PN döküntülerini benzer cilt bozukluklarından ayırt etmek için, lezyonların mikroskobik incelemesi ile birlikte bir dermatolog tarafından belirti ve semptomların klinik olarak incelenmesi önerilir. Mikroskobik incelemeler dermoskopi ve biyopsiyi içerir ve bu iki yöntemin bir araya getirilmesi, doğru tanı için en iyi olasılığı sağlar. Dermoskopi ile dermatologlar, dermisin bir kısmı boyunca yapısını incelemek için cilde ışık tutan bir büyüteç kullanırlar.

Başlangıçta farklı cilt kanserlerini ayırt etmek için kullanılan, ancak artık inflamatuar ve bulaşıcı olanlar da dahil olmak üzere diğer cilt bozukluklarını teşhis etmek için kullanılan nispeten yeni bir muayenedir. Non-invazivdir ve bu nedenle ağrılı değildir veya enfeksiyona neden olma olasılığı yoktur. Biyopsi ise dermatologların mikroskop altında cildi daha ayrıntılı görebilmesine olanak sağlamak için derinin bir kısmının bir bıçakla alındığı basit bir prosedürdür.

Mikroskobik incelemeden önce, dermatologların PN’den şüphelenmesine yol açan klinik ipuçları, lezyonların gövde ve uzuvların belirli bölgelerine dağılımını; döküntünün koyu renk, sertlik ve kaşıntı gibi fiziksel özellikleri; ve bazı durumlarda PN ile birlikte ortaya çıkan diğer hastalıkların varlığı.

PN lezyonlarının biyopsisi, derinin en dış tabakasının (epidermis) farklı alanlarında kalınlaşma ve cilt proteini keratininde belirgin değişiklikler (örn. hiperkeratoz) ortaya çıkarır. Epidermisin altındaki katman olan dermis, lenfositler, mast hücreleri, nötrofiller ve makrofajlar dahil olmak üzere çeşitli inflamatuar beyaz kan hücresi türlerinde bir artış gösterir. Epidermiste sinir liflerinin sayısında azalma ve dermiste sayısında artış da karakteristik bulgulardır. Uygun tedavi sıklıkla her iki katmandaki sinir lifi yoğunluğunun normale dönmesine neden olur.

PN tanısı klinik ve mikroskopi muayeneleriyle doğrulandıktan sonra, tam kan sayımı (CBC), karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerini içeren kapsamlı bir metabolik panel (CMP) ve tiroid hormon panelini içeren kan testleri, sistemik hastalıkların teşhisinde faydalı olabilir. özellikle birlikte ortaya çıkabilecek daha yaygın olarak ilişkili cilt rahatsızlıkları olmayan PN’li hastalarda PN tanısına katkıda bulunabilir. PN’nin bulaşıcı nedenlerinden şüphelenildiğinde parazitlerin varlığına yönelik dışkı muayeneleri ve HIV testi de faydalı olabilir.

PN için standart tedaviler hem davranışsal hem de tıbbidir. PN için şu anda FDA onaylı bir tedavi mevcut değildir, ancak diğer cilt bozukluklarını veya bağışıklık fonksiyon bozukluklarını tedavi etmek için kullanılan birçok ilaç PN’yi tedavi etmek için kullanılır.

PN için davranışsal tedaviler, tırnakları kısa tutmak, uzun kollu ve eldiven giymek, lezyonları bandajlamak, cildi nazik temizleyicilerle temizlemek, cildi tahriş edici olmayan losyonlarla nemli tutmak ve terlemeyi azaltmak için sıcak ortamlardan kaçınmak gibi çizilmeyi ve kuruluğu önleme yollarını içerir. Önerilen kaşıntı önleyici losyonlar arasında kalamin, mentol ve kafur losyonları bulunur.

PN için de topikal ilaçlar ve lezyonlara doğrudan enjekte edilen ilaçlar (intralezyonel tedaviler) kullanılmaktadır. Topikal ilaçlar arasında kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri, kapsaisin (kırmızı biberdeki baharatlı madde) ve D vitamini yer alır. İntralezyonel tedaviler arasında triamsinolon asetonid enjeksiyonu gibi enjekte edilen kortikosteroidler yer alır. Genellikle reçete edilen ilk tedavi türleri antihistaminikler, topikal kortikosteroidler ve lezyonların kaşınmasını önlemek için geceleri bandajlanmasıdır. 2022 yılında  dupilumab ( Dupixent)  , yetişkinlerde prurigo nodularis tedavisi için FDA tarafından onaylandı.

Birinci basamak tedaviler başarılı olmazsa semptomları kontrol altına almak için kriyoterapi, fototerapi ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (bağışıklık baskılayıcılar) gibi tedaviler kullanılır. Kriyoterapi alternatif bir tedavi olarak kabul edilir. Lezyonların görünümünü iyileştirmek ve kaşıntıyı hafifletmek için cilde dondurucu veya donmaya yakın sıcaklıkların uygulanmasını içerir. Fototerapi, lezyonları daha hızlı iyileştirmek ve kaşıntıyı azaltmak için UVA ve/veya UVB ışığını kullanır ve inflamatuar hücreler tarafından salınan kalsitonin geni ile ilişkili peptit, P maddesi ve histamin düzeylerini azaltarak çalıştığından şüphelenilmektedir.

İmmünosupresanlar, en dirençli PN vakaları için ayrılmıştır çünkü daha fazla vücut sistemini etkilerler ve daha ciddi yan etkilere neden olabilirler. PN için reçete edilen spesifik immünosupresanlar siklosporin, metotreksat, azatiyoprin, siklofosfamid ve takrolimustur. İntravenöz immünoglobulin, bir immün baskılayıcı olmasa da, immün aracılı hastalıkların tedavisi için PN’de de kullanılmıştır. Anormal bağışıklık tepkilerini modüle etmek için donörlerden alınan antikorların kullanılmasını içerir. İmmünosupresanların genel olumsuz etkileri arasında böbrek fonksiyonuna müdahale (nefrotoksisite), karaciğer iltihabı, yüksek tansiyon, yüksek potasyum seviyeleri (hiperkalemi), yüksek ürik asit seviyeleri (hiperürisemi) ve GI semptomları yer alır.

Diğer tedaviler arasında seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) olarak bilinen antidepresanlar; sinir ağrısını da tedavi eden bir nöbet önleyici ilaç olan gabapentin; ve sakinleştiriciler, özellikle de gece kaşıntısı nedeniyle uyku güçlüğü meydana gelirse. Bu ilaçlar, psikoterapi ve gevşeme terapisinin yanı sıra PN’nin psikolojik etkileriyle de mücadele etmeye yardımcı olabilir.