Primer Lenfödem Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi

Primer lenfödem, lenfatik sistemi etkileyen genetik bir durumdur ve genellikle alt ekstremiteler olmak üzere vücudun etkilenen kısımlarında kronik şişlik (ödem) ile karakterize edilir. Lenfatik sistem, tüm vücut sıvısı homeostazisinde, bağışıklık hücresi trafiğinde ve bağırsakta lipit emiliminde rol oynayan geniş bir damar, düğüm ve kanal ağıdır.

Haber Merkezi / Gelişimdeki hatalar, lenfatik damarların az gelişmesine (hipoplazi/aplazi) veya aşırı büyümesine (hiperplazi) neden olabilir. Bozuk damarlar, lenfleri toplayıp venöz dolaşıma geri döndürme kapasitesinden yoksundur ve protein açısından zengin sıvı, etkilenen bölgenin en dış derisinin (epidermis) altındaki deri altı dokularda birikir. Bu, etkilenen uzuvların hafif (<%20) ila şiddetli (>%40) büyümesiyle sonuçlanabilecek şişmeye (lenfödem) yol açar.

Tutulan sıvı tarafından uyarılan bir inflamatuar süreç, cilt yüzeyinin kalitesinde değişikliklere, dokuların kalınlaşmasına veya sertleşmesine (fibrozis) ve yağ (adipoz) birikiminin uyarılmasına neden olur. Görünüm ve gerekli öz yönetim uygulamalarıyla ilgili psikolojik sıkıntı yaygındır. Primer lenfödemin tedavisi yoktur. Ancak etkili bir kompresyon rejimi, aktif yaşam tarzı ve normal vücut ağırlığının korunması, durumun ilerlemesini sınırlayacaktır.

Primer lenfödem, muhtemelen hastalığa neden olan genetik varyantlara bağlı olarak lenfatik damar sistemindeki anormalliklerden kaynaklanır. Primer lenfödemi olan bireylerin çoğunda (%70) sporadik (düzensiz) olarak ortaya çıkan, bilinen bir aile geçmişi ve/veya doğrulanmış genetik varyant olmayan bir durum vardır. Bazı hastalarda lenfödem tek klinik özellik olabilirken bazılarında lenfödem bir çoklu sistem bozukluğunun (sendromun) ana veya küçük bir klinik özelliği olabilir ve iç organları ve yapıları içeren sistemik durumlarda (kompleks lenfatik anomali) mevcut olabilir.

Bunun aksine sekonder lenfödem, herhangi bir anatomik anormallik olmaksızın ameliyat, tümör, radyasyon tedavisi, travma veya enfeksiyondan kaynaklanan hasardan kaynaklanan edinilmiş bir durumdur.

Primer lenfödemin ana semptomu, epidermisin altındaki yumuşak doku katmanlarında lenf birikmesi nedeniyle vücudun farklı yerlerinde oluşan ödemdir. Şişlik sıklıkla bir veya her iki bacakta meydana gelir ancak gövde, yüz, cinsel organ ve kollarda da mevcut olabilir. Kollarda veya bacaklarda lenfödem geliştiğinde, şişlik genellikle en çok kalpten uzakta (distalde) fark edilir, ancak tüm uzuvları da kapsayabilir.

Bazı kişilerde şişme, etkilenen bölgelerde gerginlik, ağırlık, rahatsızlık ve olağandışı karıncalanma (parestezi) hissine neden olabilir. Etkilenen bölge, küçük bir travmadan (örneğin, kesik veya böcek ısırığı) sonra bile yeterince iyileşmez. Etkilenen bölgenin derisi anormal derecede kuru ve pullu hale gelebilir (hiperkeratoz) ve derinin altında fibroadipoz doku oluşarak derin çatlaklara ve “odunsu” bir dokuya neden olabilir. Sıvı dolu keselerden (veziküller) kanama, lenf sıvısının deriden sızması (lenfore) ve siğil büyümesi (papillomatoz) gibi başka cilt problemleri gelişebilir.

Doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra (<1 yıl) ortaya çıkan lenfödemle ilişkili durumlar çoğunlukla bacakları (%90) etkiler ve bazı hastalarda cinsel organlar da etkilenebilir. Ödemin kapsamı ve yeri kişiden kişiye, hatta aynı ailedeki bireyler arasında bile büyük farklılıklar gösterir. Hamilelik sırasında yapılan ultrason taraması, ikinci veya üçüncü trimesterde ayakların üst kısımlarında (sırt kısmında) şişlik fark edilirse fetüsün etkilenip etkilenmediğini gösterebilir. Ek klinik özellikler arasında yukarı çekik, displastik ayak tırnakları ve dizlerin altında ve erkeklerde büyük veya belirgin damarlar, üretral anormallikler ve skrotumun spermatik kordonu boyunca sıvı dolu bir kesenin (hidrosel) gelişimi yer alır.

Bir yaşından sonra gelişen primer lenfödem ile ilişkili durumlar arasında tek taraflı, iki taraflı veya dört uzvun tamamını ve bazen de cinsel organı etkileyen şişlikler bulunabilir. Bazı kişiler tek taraflı şişlikle başvurabilir, ancak karşılık gelen (karşı taraftaki) uzuv daha sonra dahil olabilir (%9 ila 25 risk) ve ödem gözlenemese bile görüntüleme çalışmasında (radyonüklid lenfosintigrafi) anormallikler gösterebilir.

Lenfödemi olan etkilenen bireyler, selülit veya lenfatik damarların enfeksiyonu (lenfanjit) dahil olmak üzere enfeksiyonlara yakalanma riski altındadır. Primer lenfödemi olan bireylerin yaklaşık %20’sinde deride ve alttaki yumuşak dokularda bakteriyel enfeksiyon (selülit) de rapor edilmiştir. Bu enfeksiyonlar sıcak, ağrılı ve kızarık cilt alanlarıyla karakterize edilir. Enfekte bölgede kırmızı deri “çizgileri” de gelişebilir. Ödemin artması yaygındır.

Ayrıca genel bir sağlıksızlık hissi (halsizlik), ateş, titreme ve/veya baş ağrıları da ortaya çıkabilir. Tedavi edilmezse selülit septisemiye, cilt apselerine, ülserasyon alanlarına ve/veya doku hasarına (nekroz) yol açabilir. Sporcu ayağı (tinea pedis) parmak arası deride çatlaklara, bakteri istilasına ve ardından selülite neden olabilir.

Lenfödemden etkilenen bireyler, etkilenen bölgede melanom dışı cilt kanseri geliştirme açısından genel popülasyona göre daha büyük risk altındadır. Bu maligniteler, kan veya lenfatik damarlardan gelişen kanserli tümörler olan anjiyosarkomu içerir. Nadir bir anjiyosarkom türü, lenfanjiyosarkom veya Stewart-Treves sendromu (STS) olarak bilinir. Uzun süredir devam eden primer lenfödem vakalarında STS rapor edilmiştir. STS lenfödemli ekstremitede ortaya çıkar ancak komşu gövde ve akciğerlere yayılabilir.

Genler, vücudun birçok fonksiyonunda kritik rol oynayan proteinlerin oluşturulması için talimatlar sağlar. Bir gende bir varyant oluştuğunda protein ürünü hatalı, verimsiz, eksik veya aşırı üretilebilir. Belirli bir proteinin işlevlerine bağlı olarak bu, vücudun birçok organ sistemini etkileyebilir. 20’den fazla gendeki varyantların, izole bir klinik özellik olarak veya bir sendromun veya karmaşık lenfatik anomalinin bir parçası olarak primer lenfödeme neden olduğu tespit edilmiştir ve diğer olası genetik nedenler hakkında araştırmalar devam etmektedir.

Otozomal dominant genetik koşullar, belirli bir hastalığa neden olmak için hastalığa neden olan gen varyantının yalnızca tek bir kopyasının gerekli olduğu durumlarda ortaya çıkar. Varyant ebeveynlerden herhangi birinden kalıtsal olabilir veya etkilenen bireydeki değişen genin sonucu olabilir. Gen varyantının etkilenen ebeveynden çocuğa geçme riski her hamilelik için %50’dir. Risk erkekler ve kadınlar için aynıdır.

Konjenital başlangıçlı bir primer lenfödem olan Milroy hastalığına, FMS benzeri tirozin kinaz 4 ( FLT4 ) genindeki varyantlar neden olur. FLT4 geni , lenfatik sistemin gelişimini ve devamlılığını düzenleyen, vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü 3 (VEGFR-3) adı verilen bir proteinin yapılması için talimatlar sağlar.

Milroy hastalığı teşhisi konan bireylerin çoğunda otozomal dominant kalıtım modeli gösteren etkilenmiş bir ebeveyn vardır, ancak yaklaşık %10’u kalıtsal olmayan FLT4 gen varyantına bağlı olarak bozukluğa sahip olabilir. FLT4 varyantı olan bireylerin yaklaşık %85-%90’ında 1 yaşına kadar her iki alt ekstremitede ödem gelişirken, %10-%15’inde lenfödemin hiçbir belirtisi veya semptomu görülmez (penetransın azalması). Semptomların türleri ve şiddeti aynı aile içinde bile büyük farklılıklar gösterebilir.

Meige hastalığı primer lenfödemin en sık görülen türüdür. Bu hastalık otozomal kalıtım modelini takip eder ve GJC2 genindeki yanlış anlamlı varyantlarla ilişkilidir . Meige hastalığı çoğu kişide ergenlik döneminde veya hemen sonrasında alt ekstremitelerde gelişir ve başka herhangi bir semptomla ilişkili değildir.

Ekstremitelerle sınırlı primer lenfödem tanısı yüzde doksan oranında klinik değerlendirmeyle konulabilir. Örneğin, ayağın sırt kısmındaki deriyi sıkıştıramama (Stemmer belirtisi) bu durum için oldukça hassas (%92) ve spesifiktir (%56). Radyonüklid lenfosintigrafi, primer lenfödemin tanısında kesin görüntüleme çalışmasıdır. Lenfosintigrafi sırasında, radyoaktif olarak etiketlenmiş bir kolloid madde (izleyici) deri yoluyla (intradermal olarak) ellere veya ayaklara enjekte edilir ve vücutta taşınması izlenir.

İzleyicinin enjeksiyon noktasından bölgesel lenf düğümlerine taşınması için gereken süre kaydedilir. Primer lenfödemi düşündüren bulgular arasında gecikmiş geçiş süresi, dermal geri akış (derinin lenfatiklerinde izleyicinin birikmesi), lenf düğümlerinde asimetrik tutulum, kollateral lenfatik kanalların oluşumu ve dirsek veya diz bölgesinin derinliklerindeki lenf düğümleri tarafından patolojik tutulum yer alır. . Konjenital başlangıçlı primer lenfödemde izleyici enjeksiyon bölgesinden hiç hareket etmeyebilir.

Diğer özel görüntüleme yaklaşımları arasında, görüntüler oluşturmak için yansıyan ses dalgalarının (ultrason) veya kesitsel görüntüler üretmek için manyetik alan ve radyo dalgalarının (manyetik rezonans görüntüleme, MRI) kullanılması yer alır. Doppler ultrason, varisli damarlar ve venöz kan pıhtıları gibi venöz durumları değerlendirebilir. MRI, ödem, lenf sıvısı içeren bir keseyle çevrelenmiş bir kitle (lenfosel) ve fibröz doku oluşumu (fibrozis) gibi primer lenfödemin karakteristik bulgularını tespit edebilir.

Milroy hastalığı için, bir yaşından önce alt ekstremitelerde lenfödemi tanımlayan klinik değerlendirme ve (1) FLT4 geninde hastalığa neden olan bir varyantı tanımlayan moleküler genetik test veya (2) izleyici hareketinin azaldığını gösteren lenfosintigrafi ile tanı konulabilir . Lenfödem aynı zamanda diğer birçok durumun bir parçası olabileceğinden ve ortaya çıkan ilk semptom olabileceğinden, genetik testler bazen primer lenfödem tanısını diğer kalıtsal bozukluklardan ayırt edebilir.

Ekstremiteleri etkileyen primer lenfödemi olan çoğu kişi için kompresyon rejimlerini, egzersizi, normal vücut ağırlığını korumayı ve enfeksiyondan kaçınmayı içeren konservatif tedavi en iyi tedavi yöntemi olabilir. Kompresyon rejimleri, bir doktor ve/veya terapiste danışılarak seçilen kompresyon giysilerini içerir. Bir sıkıştırma rejimi aynı zamanda bir pnömatik sıkıştırma pompasının kullanımını da içerebilir. Bir elektrik güç kaynağı kullanan pompa, etkilenen uzuv(lar) ve bazen göğüs kafesi şişirilebilir bir manşon(lar)ın içine yerleştirilirken aralıklı kompresyon sağlar. Diğer lenfödem öz-yönetim “araçları”, kısa gerilebilir bandajları, ayarlanabilir kompresyon sargılarını, kompresyon köpük kolluklarını ve/veya gündüz giyilen kompresyon giysilerine göre daha hafif basınç uygulayan gece giysilerini içerebilir.

Sertifikalı bir lenfödem terapisti tarafından yürütülen tam dekonjestif tedavi (CDT), birkaç hafta içinde uzuv(lar)daki ödem hacmini azaltmak için önerilebilir. KDT, özel manuel tekniklerin (manuel lenf drenajı), çok katmanlı kompresyon bandajı, titiz cilt bakımı ve egzersiz ile birleştirildiği bir tedavi şeklidir. CDT, CDT’nin etkilerini koruyacak kompresyon giysilerinin takılmasıyla sona erer. Aşırı lenfödemin günlük aktiviteleri bozduğu durumlarda rehabilitasyon tedavisi gerekli olabilir.

Lenfödemlerinin konservatif tedaviyle tatmin edici bir şekilde yönetilmesini sağlayamayan ve aşırı deri altı yağ dokusuna sahip kişiler için, emme destekli lipektomi etkili bir şekilde uzuv hacmini azaltır, kutanöz kan akışını artırır, selülit riskini azaltır ve yaşam kalitesini artırır. Kompresyon giysilerinin kullanımına devam edilmesi hala gereklidir. Primer lenfödemi olan kişiler için lenfatik-venöz anastomoz ve lenf nodu transferi gibi mikrovasküler prosedürlerin rolü belirsizdir.

Ödemin ilerlemesini önlemek için, primer lenfödemi olan bireylerin aktif bir yaşam tarzı yaşamaları, bacakları kalpten daha düşük bir seviyede aşağı doğru pozisyonda olacak şekilde (bağımlı pozisyon) uzun süre hareketsiz kalmaktan kaçınmaları ve soğuk algınlığını azaltmak için aşırı tuz alımını azaltmaları teşvik edilir. tutulma.

Vücut kitle indeksi (BMI), morbiditeyi öngörmektedir ve primer lenfödemi olan obez bireylerin enfeksiyonlara yakalanma, daha büyük ekstremitelere sahip olma ve sakatlık yaşama olasılıkları daha yüksektir. Kalsiyum kanalını bloke eden ilaçların ve steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçların (NSAID’ler), standart popülasyonda alt ekstremitelerde ödemi kötüleştirdiği bilinmektedir ve bu ilaçları kullanmanın yararları ve riskleri bir doktorla ayrıntılı olarak tartışılmalıdır. Diüretiklerin, ödeme katkıda bulunan sistemik rahatsızlıkları olan kişiler dışında, primer lenfödemin tedavisinde sınırlı kullanımı vardır.

Düşük pH’lı temizleyiciler ve nemlendiriciler kullanarak düzenli cilt hijyeni, açık havada güneş koruyucu ve böcek kovucu kullanımı ve yaralanmalardan kaçınma gibi cilt bakımı uygulamaları enfeksiyonun önlenmesine yardımcı olacaktır. Antibiyotikler, selülit gibi enfeksiyonları tedavi etmek için veya tekrarlayan enfeksiyonlar (her yıl > 3 selülit atağı) için önleyici (profilaktik) bir önlem olarak kullanılabilir ve ayak mantarı, antifungal topikal ilaçlarla tedavi edilebilir. Şu anda sendromik olmayan, periferik dominant primer lenfödemi tedavi etmek için ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onaylanmış herhangi bir gen terapisi veya ilaç bulunmamaktadır.