Primer Hiperparatiroidizm Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi

Primer hiperparatiroidizm, paratiroid bezlerinin çok fazla paratiroid hormonu ürettiği ve kandaki kalsiyum seviyesinin yükseldiği bir durumdur. Paratiroid bezleri, vücudun çeşitli bölgelerine gittikleri kan dolaşımına hormon salgılayan bezler ağı olan endokrin sistemin bir parçasıdır.

Haber Merkezi / Endokrin bezleri vücuttaki çeşitli organların ve aktivitelerin işlevini etkileyen kimyasal süreçleri (metabolizma) düzenleyen hormonları salgılar. Hormonlar , kalp atış hızının, vücut ısısının ve kan basıncının düzenlenmesinin yanı sıra hücre farklılaşması ve büyümesinin yanı sıra çeşitli metabolik süreçlerin modülasyonu da dahil olmak üzere çok sayıda hayati süreçte rol oynar. Boyunda dört adet küçük paratiroid bezi bulunur. Yaklaşık bir bezelye büyüklüğündedirler.

Paratiroid hormonu (D vitamini ile birlikte) kandaki kalsiyum seviyesinin ana düzenleyicisidir. Aynı zamanda kandaki fosfor seviyesini, kemik büyümesini ve kemik hücresi aktivitesini de etkiler. Primer hiperparatiroidizmli bireylerin çoğunda semptom gelişmez (asemptomatik) veya sadece çok hafif semptomlar görülür. Primer hiperparatiroidizm esas olarak iskeleti ve böbrekleri etkiler, ancak bazen kalp, gastrointestinal ve sinir sistemi de etkilenebilir. Zamanın yaklaşık %80-85’i, bozukluğa genellikle dört paratiroid bezinden birinde bulunan, adenom adı verilen iyi huylu bir tümörden kaynaklanır.

Asemptomatik Primer Hiperparatiroidizm: Primer hiperparatiroidizmin en yaygın görünümü, doktorların kanda yüksek düzeyde kalsiyum bulması ancak ilişkili semptomların olmamasıdır. Buna asemptomatik hiperkalsemi de denir. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmi olan bazı kişiler yorgunluk, halsizlik, hafif depresyon veya hafif konsantrasyon veya hafıza sorunları gibi hafif bilişsel işlev bozuklukları bildirir. Bunların bu durumdan mı kaynaklandığı yoksa ameliyatla geri döndürülebilir mi olduğu açık değildir.

Gözleme karşı paratiroidektomiyi karşılaştıran yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışma, tedaviden 10 yıl sonra cerrahinin depresyon veya yaşam kalitesi üzerinde net bir faydası olmadığını gösterdi. Asemptomatik hastalığı olan hastalarda ayrıca kemik kaybı (düşük kemik mineral yoğunluğu) ve görüntülemeyle tespit edilen sessiz böbrek taşları ve omurga kırıkları da bulunabilir. Sonunda asemptomatik primer hiperparatiroidizm ilerleyebilir ve bireylerde klasik formda görülen semptomlar gelişebilir. 

Klasik Primer Hiperparatiroidizm: Primer hiperparatiroidizmin karakteristik bir bulgusu böbreklerde kalsiyum taşlarının gelişmesidir (nefrolitiazis). Bu, son yıllarda Amerika Birleşik Devletleri’nde giderek daha az sıklıkta meydana geldi. Nefrolitiazis böbrek bölgesinde bel ağrısına (renal kolik) ve bel ve alt karın bölgesinde ağrıya neden olabilir. Bazen böbrek hasarı gelişebilir ve böbrekler olması gerekenden daha az verimli çalışabilir (kronik böbrek yetmezliği). 

Etkilenen bireyler kemik mineral yoğunluğunu kaybedebilir ve bu da kemiklerin incelmesine ve zayıflamasına (osteoporoz) katkıda bulunabilir. Etkilenen kişiler kemik kırılmalarına yatkın olabilir ve kemik ağrısı yaşayabilir. 

Primer hiperparatiroidizm, osteitis fibrosa sistika adı verilen bir tür kemik hastalığına neden olabilir. Ancak bu durum Amerika Birleşik Devletleri’nde (bireylerin %2’sinden azı) ve diğer gelişmiş ülkelerde nadiren görülmektedir. Etkilenen kişiler kırılmaya yatkındır ve etkilenen bölgelerde başka iskelet anormallikleri ve kemik ağrısı veya hassasiyeti olabilir. Osteitis fibrosa sistika ileri hastalıkta ortaya çıkar. 

Klasik primer hiperparatiroidizm ile çeşitli spesifik olmayan semptomlar ilişkilendirilmiştir. Spesifik olmayan, semptomların birçok farklı bozuklukta ortak olduğu anlamına gelir. Bu semptomlar arasında istenmeyen kilo kaybı, kusma, bulantı, kabızlık, çok su içmek (polidipsi) ve sık idrara çıkma (poliüri) yer alır. Etkilenen bazı bireylerde halsizlik ve yorgunluk görülür. 

Primer hiperparatiroidizmi olan birçok kişide depresyon, sinirlilik, psikoz ve sosyal etkileşimde azalma gibi nöropsikiyatrik belirtiler rapor edilmiştir. Bilişsel işlev bozukluğu olabilir, bu da konsantrasyon veya hafıza ile ilgili sorunların olabileceği veya bireylerin zihinsel netlik eksikliği (“beyin bulanıklığı”) yaşayabileceği anlamına gelir. 

Bazen primer hiperparatiroidizm, yüksek tansiyon (hipertansiyon), düzensiz kalp ritimleri (aritmiler), kalbin sol alt odacığının genişlemesi ve kalınlaşması (ventriküler hipertrofi) ve kalbin kalsiyum birikimine bağlı olarak sertleşmesi (kalsifikasyon) gibi kardiyovasküler hastalıklarla ilişkili olabilir. dolaşım sisteminin kan damarları ve valfleri. Genellikle şiddetli primer hiperparatiroidizmi olan kişilerde kardiyovasküler hastalık rapor edilmiştir. Primer hiperparatiroidizm ile kardiyovasküler hastalık arasındaki ilişkinin çoğu tam olarak anlaşılmamıştır (örneğin, kardiyovasküler sorunların altında yatan neden, bunların tedaviye yanıtı, vb.)

Bu iki durumu ve bunların birbirlerini nasıl etkilediğini veya etkilediğini daha iyi anlamak için araştırmalar devam etmektedir. Geniş bir gözlemsel çalışma, primer hiperparatiroidizmli hastalarda ölüm ve kardiyovasküler olay riskinin arttığını ve paratiroidektomi sonrası iyileşme olduğunu gösterdi. Öte yandan, yakın zamanda yapılan daha küçük bir randomize kontrollü çalışma, cerrahiye randomizasyonun kardiyovasküler sonuçlar ve ölüm üzerindeki etkisini değerlendirdi ve hiçbir fayda bulamadı.  

Normokalsemik Hiperparatiroidizm: Bu durum yüksek paratiroid hormonu ancak normal kan kalsiyum seviyeleri ile karakterizedir. Primer hiperparatiroidizmin bu formuyla ilişkili semptomlar arasında böbrek taşları, kemik kaybı ve kırılmaya yatkın kırılgan kemikler (osteoporoz) yer alır. Bozuklukla ilgili pek çok şey bilinmiyor ya da tam olarak anlaşılamıyor. Bazı araştırmacılar normokalsemik formun klasik primer hiperparatiroidizmin erken veya hafif bir formu olabileceğine inanmaktadır. 

Paratiroid (Hiperkalsemik) Krizi: Paratiroid krizi, primer hiperparatiroidizmin nadir bir komplikasyonudur. Etkilenen bireylerde yaşamı tehdit eden ciddi hiperkalsemi gelişir. Semptomlar zihinsel durumdaki değişiklikleri, kemik hastalığını, dehidrasyonu ve böbrek taşlarını içerebilir. Bazen mide bulantısı, kusma ve şiddetli karın ağrısı ortaya çıkabilir. Hiperkalsemisi veya hafif hiperparatiroidizmi olan bazı bireylerde daha sonra paratiroid krizi gelişir. Bazen tanımlanabilir bir tetikleyici olmamasına rağmen, araya giren bir hastalık veya dehidrasyon nedeniyle tetiklenebilir. Diğer bireylerde paratiroid krizi bozukluğun ilk belirtisi olabilir. 

Primer hiperparatiroidizmin en yaygın nedeni adenom adı verilen küçük, iyi huylu bir tümördür. Genellikle dört paratiroid bezinden birinde bir adenom oluşur, ancak birden fazla paratiroid bezinde daha fazla adenomun oluşması da mümkündür. Bir adenom, etkilenen bezin aşırı aktif hale gelmesine neden olur. Çoklu bez hiperplazisi yaklaşık %6-12’yi oluşturur. Bu durum, hücrelerinin çoğalma oranının artması nedeniyle birden fazla paratiroid bezinin büyümesiyle karakterizedir. Çoklu bez hiperplazisi rastgele (ara sıra) veya daha büyük bir genetik sendromun parçası olarak ortaya çıkar. Çift adenomlar yaklaşık %2-5 oranındadır.

Araştırmacılar paratiroid bezlerinde adenomların neden oluştuğunu bilmiyorlar. Çoğu durumda ara sıra ortaya çıkıyor gibi görünmektedir ve genellikle hastalığın aile öyküsü yoktur. Bazen genetik faktörler primer hiperparatiroidizmin gelişiminde rol oynayabilir. Sporadik formlarda, bu genetik varyasyonlar embriyonun döllenmesinden sonra ortaya çıkar ve kalıtsal değil edinilir (somatik mutasyon). Paratiroid adenomlarında çeşitli genetik değişiklikler (örn. yeniden düzenlemeler, mutasyonlar vb.) tanımlanmıştır.

Primer hiperparatiroidizmin kalıtsal formlarında onkogenlerdeki ve tümör baskılayıcı genlerdeki varyasyonlar genel popülasyona göre daha sık tanımlanmıştır. Onkogenler, eşleştirilmiş kopyalardan (alellerden) herhangi biri kusurlu olduğunda kontrol dışı büyümeye neden olur. Tümör baskılayıcı genler normalde hücrelerin büyümesini sınırlar veya durdurur. Bu varyasyonlar ebeveynlerden aktarılır veya önceden aile öyküsü olmadan rastgele ortaya çıkar (de novo mutasyon).

Primer hiperparatiroidizm, çoklu endokrin neoplazi tip 1, çoklu endokrin neoplazi tip 2A, hiperparatiroidizm çene tümörü sendromu veya ailesel izole primer hiperkalsinemiyi içeren daha büyük bir genetik bozukluğun parçası olarak görülebilir. Bunlar son derece nadir görülen bozukluklardır. (Daha fazla bilgi için NORD Nadir Hastalık Veritabanında arama teriminiz olarak belirli bozukluğun adını seçin.)

Baş ve boyun bölgesine ışınlama uygulanan kişilerde, genellikle maruziyetten 20 ila 40 yıl sonra primer hiperparatiroidizm gelişme riski daha yüksek görünmektedir. Paratiroid bezleri düşük kalsiyum seviyelerine yanıt olarak hormon salgılar. Primer hiperparatiroidizmde vücudun kalsiyuma ihtiyacı olmadığında (aşırı aktivite) hormon salgılarlar.

Artan paratiroid hormonu seviyeleri, kemiklerin kana daha fazla kalsiyum salmasına neden olur ve bu da kalsiyum seviyelerinin yükselmesine (hiperkalsemi) yol açar. Primer hiperparatiroidizmin belirti ve semptomları, yüksek paratiroid hormon düzeyleri ve hiperkalsemi nedeniyle gelişir. Kalsiyum kemiklerde depolanan bir mineraldir. Kemik ve diş sağlığı açısından önemlidir. Kalsiyum ayrıca kardiyovasküler sistemde, kas kasılmalarında, kanın pıhtılaşmasında ve sinir sinyallerinin iletilmesinde de rol oynar. D vitamini aynı zamanda kalsiyumun düzenlenmesine de yardımcı olur ve bazen primer hiperparatiroidizmi olan kişilerde yetersiz kalır.

Primer hiperparatiroidizm tanısı öncelikle kan ve idrar testlerine dayanır. Sebebi, iskelet ve böbrek üzerindeki etkilerini ve ameliyat ihtiyacını belirlemek için semptomları ve aile geçmişini değerlendiren kapsamlı bir klinik değerlendirmenin yanı sıra çeşitli özel testler de yapılır. Böbrek taşı olan kişilerde primer hiperparatiroidizm olduğundan şüphelenilebilir. Primer hiperparatiroidizmin ana tedavi seçeneği cerrahidir. Bazı hastalarda dikkatli bekleme ve ilaçların da tedavide rolü olabilir.

Paratiroid bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması (paratiroidektomi), primer hiperparatiroidizmin tek potansiyel tedavisidir. Cerrahi deneyimli bir paratiroid cerrahı tarafından yapıldığında bireylerin %95’inde bu bozukluğu başarılı bir şekilde tedavi edebilir. Etkilenen bir paratiroid bezi için tercih edilen cerrahi teknik, her ikisi de ayakta tedavi prosedürleri olan, iki taraflı boyun eksplorasyonu veya minimal invazif paratiroidektomidir. Minimal invazif cerrahi planlandığında öncelikle etkilenen paratiroid bezinin tespit edilmesi ve yerinin belirlenmesi için görüntüleme teknikleriyle işlem sürdürülür. Görüntüleme anormal bezin yerini tespit ederse, cerrah boyunda küçük bir kesi yapacak ve etkilenen bezin çıkarılmasına odaklanacaktır.

Diğer bir seçeneğe ise iki taraflı boyun eksplorasyonu denir. Bu işlem sırasında cerrah, ameliyat sırasında hangisinin etkilendiğini belirlemek için dört paratiroid bezinin tamamını tanımlar. Bu prosedür genellikle boynun orta ve alt kısmında bir kesi yapılmasını içerir. Deri geriye katlanır ve kaslar ayrılır, böylece cerrah her bir paratiroid bezini görebilir. Bazen, etkilenmiş görünen herhangi bir paratiroid bezi üzerinde küçük bir doku örneğinin kesilmesini ve örneğin mikroskop altında incelenmesini içeren bir biyopsi gerçekleştirilir.

Bu ameliyat oldukça başarılıdır ancak biraz daha invaziftir. Etkilenen paratiroid bezinin ameliyat öncesi görüntüleme ile tespit edilemediği veya birden fazla bezin etkilendiği durumlarda çift taraflı boyun eksplorasyonu yapılır veya cerrahın tercihine veya uzmanlığına bağlı olarak kullanılabilir. Bu prosedür aynı zamanda açık paratiroidektomi, standart paratiroidektomi ve konvansiyonel paratiroidektomi olarak da bilinir.

Hangi paratiroid bezlerinin etkilendiğini belirlemek ve ameliyat sırasında cerraha yardımcı olmak için ultrason, sestamibi taraması ve yüksek çözünürlüklü BT gibi diğer görüntüleme teknikleri kullanılır. Sestamibi paratiroid taramasında radyoaktif bir bileşik olan sestamibi kullanılır. Bu bileşik etkilenen kişiye enjekte edilir ve sonunda aşırı aktif paratiroid bezleri tarafından emilir. Bileşik özel bir kamera kullanılarak görülebilir ve aşırı aktif paratiroid bezleri tespit edilebilir.

Semptomatik primer hiperparatiroidizmi olan tüm bireylere (mide bulantısı, kusma gibi yüksek kalsiyuma bağlı yapısal semptomları olanlar, böbrek taşı gelişenler, bu duruma bağlı kırıkları olanlar ve osteitis fibrosa sistikası olanlar) ameliyat önerilmektedir. Cerrahi, herhangi bir kontrendikasyonu olmayan asemptomatik hastalığı olan hastalarda da faydalı olabilir.

Beşinci Uluslararası Primer Hiperparatiroidizmin Değerlendirilmesi ve Yönetimi Çalıştayı tarafından geliştirilen ve birçok doktorun asemptomatik primer hiperparatiroidizmi olan bireylerin dikkatli bekleyerek mi yoksa ameliyatla mı tedavi edilmesi gerektiğini belirlemek için kullandığı yayınlanmış kılavuzlar vardır. Ameliyat önerme kriterleri arasında yaş, kan kalsiyum düzeyi, böbrek fonksiyonu, kemik yoğunluğu, idrar kalsiyumu ve sessiz böbrek taşı ve kırıklarının varlığı ve diğer faktörler dikkate alınır.

Bu kılavuzlar nörobilişsel fonksiyonu, yaşam kalitesini ve/veya kardiyovasküler indeksleri iyileştirmek için paratiroidektomiyi önermemektedir çünkü cerrahi sonrası iyileşmeye dair kanıtlar yetersizdir. Diğer bazı derneklerin kılavuzları kardiyovasküler ve nöropsikolojik endikasyonları içerir ancak bunların dahil edilmesini destekleyecek kanıtların zayıf olduğunu kabul eder.

Dikkatli bekleme, asemptomatik bir kişinin, birincil hipertiroidinin semptomatik hale gelip gelmediğini veya böbreklerde veya iskelette sessiz bir hasara neden olup olmadığını tespit etmek için doktorlar tarafından periyodik olarak izleneceği anlamına gelir. Hastalar hiperkalsemik hale gelirse ve ameliyat için başka endikasyonları varsa, normokalsemik hiperparatiroidizmi olan bireylerde cerrahi düşünülebilir; Hiperkalsemiden bağımsız olarak hastalığın ilerlemesi durumunda da ameliyat düşünülebilir. Asemptomatik bireyler de dahil olmak üzere herkesin, durumun riskleri ve tedavi seçenekleri hakkında bilgi edinmek için bir endokrinolog (hormon uzmanı) ile görüşmesi gerekir.

Hafif hiperparatiroidizmi olan ve ameliyat olmayan etkilenmiş kişiler, hastalığın ilerleyip ilerlemediğini belirlemek için düzenli olarak izlenmelidir. Bol miktarda sıvı içerek ve idrara çıkma oranını artıran ilaçlar olan diüretiklerden kaçınarak dehidrasyondan kaçınılmalıdır. Bu bireylere böbrek fonksiyonları izlenmeli ve herhangi bir azalma veya değişikliği tespit etmek için kemik mineral yoğunluğu değerlendirmeleri yapılmalıdır.

Primer hiperparatiroidizmi olan ve ameliyat olmayan bazı kişileri tedavi etmek için ilaçlar kullanılabilir. Kemik kaybını önleyebilen ve/veya kemik yoğunluğunu artırabilen bir ilaç sınıfı olan bifosfonatlar, osteoporozu tedavi etmek için kullanılabilir. Primer hiperparatiroidizmli bazı hastalarda kemik kaybını tedavi etmek için denosumab ve östrojen de kullanılmıştır. Kalsimimetikler, kalsiyumun dokular üzerindeki etkisini taklit eden ve paratiroid bezlerini daha az paratiroid hormonu üretmeleri için ‘kandırabilen’ ilaçlardır.

ABD Gıda ve İlaç İdaresi, şiddetli hiperkalsemisi olan ve ameliyat edilemeyen primer hiperparatiroidizmli bireylerde ve paratiroid karsinomu nedeniyle hiperparatiroidizmi ortaya çıkan bireylerde sinakalset (Sensipar) tedavisini onayladı. İlaç ayrıca kronik böbrek hastalığı ve paratiroid kanserine bağlı hiperparatiroidizm için de onaylanmıştır. Sinakalset bir tür kalsimimetiktir.

D vitamini eksikliği, D vitamini takviyesi ile dikkatli bir şekilde tedavi edilmelidir. Primer hiperparatiroidizmli bireyler için D vitamini takviyesinin optimal dozu veya rejimi bilinmemektedir.

Etkilenen bireyler susuz kalmaktan kaçınmalıdır çünkü bu durum kalsiyumda artışa neden olabilir. Bu, kişi hasta olduğunda mide bulantısı ve kusma nedeniyle susuz kaldığında ortaya çıkabilir. Susuz kalan etkilenen bireyler tıbbi yardım almalıdır. Genel olarak primer hiperparatiroidizmi olan bireylerin süt ürünlerinden veya kalsiyum açısından zengin gıdalardan uzak durmasına gerek yoktur.