Pediatrik Crohn Hastalığı Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

Pediatrik Crohn hastalığı, bağırsak duvarının veya gastrointestinal sistemin herhangi bir kısmının ciddi, kronik inflamasyonu ile karakterize, nadir görülen, inflamatuar bir bağırsak hastalığıdır. Gastrointestinal sistem, ağızdan anüse kadar uzanan tüplerle birbirine bağlanan bir grup organdır.

Haber Merkezi / Gastrointestinal sistemi oluşturan organlar yemek borusu, mide, ince bağırsak, kalın bağırsak ve anüstür. Yemek borusu, boğazın arkasından mideye kadar uzanan kaslı bir tüptür. İnce bağırsak, mideden kalın bağırsağa kadar uzanan uzun, dar ve katlanmış bir tüptür.

Besinlerin sindiriminin ve emiliminin çoğunun vücutta gerçekleştiği alandır. İnce bağırsak hasar gördüğünde veya kaybolduğunda (örneğin ameliyat nedeniyle), etkilenen bireyler yiyeceklerden yeterli miktarda su, vitamin ve diğer besin maddelerini absorbe etme yeteneğini kaybedebilir.

Kolon olarak da bilinen kalın bağırsak, ince bağırsağı anüse bağlayan uzun, dar, katlanmış bir tüptür. Kalın bağırsak suyu ve mineralleri emer ve katı atıkların (dışkı) oluşumunun ve geçici olarak depolanmasının gerçekleştiği yerdir. Anüs, bağırsakların sonunda katı atıkların vücuttan çıktığı küçük bir açıklıktır. Kalın bağırsağın anüse bağlanan son bölümüne rektum denir. Pediatrik Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin herhangi bir bölgesini etkileyebilir.

En sık etkilenen iki bölge ileum ve kalın bağırsaktır. İleum ince bağırsağın son bölümüdür ve kalın bağırsağa bağlanır. Yaygın semptomlar genellikle ishal (bazen kanlı), karın ağrısı, ateş ve kilo kaybını içerir. Çocuklarda zayıf doğrusal büyüme ve yeterli kilo alımının olmaması sıklıkla mevcut endişeler olabilir; bu durumlarda doğru tanı sıklıkla gecikir. Semptomlar gelip gidebilir (tekrarlayan ve düzelen).

Crohn hastalığı daha yaygın olarak yetişkinlerde teşhis edilir, ancak hastaların yaklaşık %25’ine çocuk ve ergenlik çağında (pediyatrik popülasyon) teşhis konur. Çocuklarda ve ergenlerde ince bağırsakla sınırlı hastalığa yakalanma olasılığı yetişkinlere göre daha azdır. Pediatrik Crohn hastalığının kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır ancak bunun genetik, immünolojik ve çevresel tetikleyiciler de dahil olmak üzere birçok farklı faktörün bir arada ortaya çıkması nedeniyle geliştiği düşünülmektedir.

Belirtiler ve semptomlar kişiden kişiye değişebilir. Belirtiler aniden ortaya çıkabileceği gibi zamanla yavaş yavaş da gelişebilir. Semptomlar travma, hastalık veya stres nedeniyle tetiklenebilir. Bazen semptomlar tanımlanabilir bir tetikleyici olay olmaksızın ortaya çıkar.

Pediatrik Crohn hastalığının yaygın semptomları kramp, karın ağrısı ve kronik sulu ishal ataklarıdır; İshalde zaman zaman kan da görülebilir. Bazen etkilenen bireyler acil olarak tuvalete gitme ve bağırsaklarını temizleme ihtiyacı duyabilirler. Etkilenen bazı kişiler kendilerini çok yorgun hissedebilir ve ateş, mide bulantısı veya iştah kaybı yaşayabilir.

İştahsızlık, bazı çocukların yaş ve cinsiyetlerine göre beklendiği gibi kilo alamamasına ve büyümemesine neden olabilir. Etkilenen bireyler, kalori alımının azalması nedeniyle yetersiz beslenme sergileyebilir ve bazıları bağırsaklarda besin maddelerinin emilmesinde zorluk yaşayabilir (malabsorbsiyon). Sonuç olarak büyümede akranlarının gerisinde kalabilirler. Bazı çocuklar ergenliğe ulaşmada gecikme yaşayabilir.

Etkilenen bazı çocuklarda gastrointestinal sistem içinde kanama gelişebilir. Bu kanama çıplak gözle görülmeyebilir. Bazen anemi gelişebilir. Anemi, dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin düşük düzeyde olduğu bir durumdur. Kırmızı kan hücreleri vücuda oksijen dağıtır. Anemi, yorgunluk, soluk cilt rengi (solukluk), baş dönmesi ve diğer semptomlarla ilişkilidir.

Çocuk ve ergenlerin yaklaşık %30’unda anüs çevresindeki alanı etkileyen perianal hastalık gelişir. Bu durum çocukların tuvalete gitmesini acı verici hale getirebilir. Etkilenen bireylerde perianal bölgede çatlaklar veya yırtıklar, apseler veya fistül gelişebilir. Fistül, cildi anüsün iç kısmına bağlayan küçük, anormal bir geçittir. Fistül apselerle ilişkilendirilebilir. Bazı bireylerde anüsün dışında kabarık alanlar veya çıkıntılar olan deri etiketleri gelişir.

Etkilenen bazı çocuklarda gastrointestinal sistemin etkilenen bölgesinde daralma gelişir. Zamanla daralmanın etrafında skar dokusu oluşabilir ve bu da daralmaya neden olur. Bu, gıdanın kalın veya ince bağırsaktan geçişini engelleyebilir veya bloke edebilir ve tıkanmaya neden olabilir. Bağırsak tıkanıklığı kramp, kusma ve kabızlığa neden olabilir.

Etkilenen bazı bireylerde gastrointestinal sistem dışında belirti ve semptomlar gelişir. Bu belirti ve semptomlara ekstraintestinal semptomlar denilebilir. Çocukların veya ergenlerin yaklaşık %40’ında, ağzın içini kaplayan mukoza zarında ve diş etlerinde lezyonlar (mukogingivitis), ağızda kanser yaraları (aftöz ülserler) veya şişlik dahil olmak üzere, sonunda ağız üzerinde veya içinde lezyonlar gelişir.

Nadir durumlarda, pediatrik Crohn hastalığı olan çocuklarda ağız ve perianal bölgede lezyonlar gelişir, ancak bağırsak hastalığı sınırlı veya hafiftir.

Pediatrik Crohn hastalığı olan bazı çocuk ve ergenlerde, deride küçük, kabarık, kırmızımsı şişliklerin geliştiği eritema nodozum adı verilen inflamatuar bir cilt rahatsızlığı da dahil olmak üzere bazı ek semptomlar ortaya çıkabilir. Bu şişlikler genellikle ağrılıdır ve en sık kaval kemiğinde meydana gelir. Etkilenen bazı bireylerin gözlerinde yanma veya kaşıntıya neden olan iltihaplanma görülebilir. Etkilenen bazı bireylerde eklem ağrısı (artralji) veya eklem iltihabı (artrit) gelişir.

Pediatrik Crohn hastalığının kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Büyük olasılıkla, pediatrik Crohn hastalığı çok faktörlü bir hastalıktır; bu, bozukluğun gelişmesi için birden fazla faktörün bir arada ortaya çıkması gerektiği anlamına gelir. Bu faktörler genetik, immünolojik ve çevresel faktörleri içerebilir.

Pediatrik Crohn hastalığının kısmen vücudun bağışıklık sisteminin arızalanması nedeniyle gelişmesi muhtemeldir. Bağışıklık sistemi, vücudun yabancı veya istilacı organizmalara veya maddelere karşı doğal savunma sistemidir. Bağışıklık sistemi, vücudu sağlıklı tutmak için birlikte çalışan hücreler, dokular, organlar ve proteinlerden oluşan karmaşık bir ağdır. Pediatrik Crohn hastalığında bağışıklık sistemi bir uyarıya veya ‘tetikleyiciye’, çoğunlukla da bir enfeksiyona yanıt verir, ancak yanıt anormaldir.

Bağışıklık sistemi olması gerektiği gibi kapanmaz ve yanlışlıkla mide-bağırsak sistemini, özellikle de kalın ve ince bağırsakları hedef alır. Bu sürekli ve anormal bağışıklık sistemi aktivitesi, gastrointestinal sistem dokularında kronik inflamasyona ve tahrişe neden olarak pediatrik Crohn hastalığının belirti ve semptomlarına neden olur. Araştırmacılar, pediatrik Crohn hastalığında bağışıklık sisteminin neden arızalandığından veya gastrointestinal sistemin neden etkilendiğinden emin değiller.

Pediatrik Crohn hastalığı olan bazı kişilerde genetik faktörler rol oynar. Bir aile üyesinde Crohn hastalığı varsa, çocuğun akrabalarının bu bozukluğa yakalanma olasılığı genel popülasyondaki insanlara göre daha yüksektir. Pediatrik Crohn hastalığı, etkilenen bireylerin yaklaşık %15’inde ailede görülür. Birisinde bir bozukluk için genetik bir faktör varsa buna genetik yatkınlık denir. Genetik yatkınlık, bir kişinin belirli bir bozuklukla ilişkili bir gen veya genlere sahip olması, ancak çevresel veya immünolojik faktörler gibi başka faktörler de mevcut olmadığı sürece bu bozukluğu geliştirmemesidir.

NOD2, ATG16L1, IL23R ve IRGM genleri dahil olmak üzere pediatrik Crohn hastalığı olan çocuklarda ve ergenlerde birkaç farklı gende değişiklikler (varyantlar) daha sık bulunmuştur . Genler, vücudun birçok fonksiyonunda kritik rol oynayan proteinlerin oluşturulması için talimatlar sağlar. Bir gen değiştirildiğinde protein ürünü hatalı, verimsiz, eksik veya aşırı üretilebilir. Pediatrik Crohn hastalığıyla ilgili genlerin tümü bağışıklık sisteminin işleviyle ilgilidir.

Araştırmacılar, Crohn hastalığı ve başka bir inflamatuar bağırsak hastalığı türü olan ülseratif kolit ile ilişkilendirilebilecek 200’den fazla farklı genin bulunduğunu belirlediler. Bazen bir bozukluğa dahil olan spesifik gen veya genler, spesifik belirti veya semptomları etkiler. Buna genotip-fenotip korelasyonu denir. Araştırmacılar hâlâ pediatrik Crohn hastalığında herhangi bir spesifik genotip-fenotip korelasyonunun olup olmadığını belirlemeye çalışıyor. Spesifik korelasyonlar yapılabilirse bu, doktorların hastalığın seyrini tahmin etmesine ve en etkili tedavileri belirlemesine yardımcı olabilir.

Araştırmacılar, interlökin 10 sinyal yolağına dahil olan genlerin, genellikle doğumda veya doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkan ciddi bir Crohn hastalığı formuna neden olabileceğini belirlediler. İnterlökin bir sitokin türüdür. Sitokinler, belirli bağışıklık sistemi hücrelerinden salgılanan ve diğer bağışıklık sistemi hücrelerinin işlevini uyaran veya inhibe eden özel proteinlerdir. İnterlökin 10 vücuttaki iltihabı bloke eden (anti-inflamatuar) bir sitokindir. Bu yoldaki genler değiştirildiğinde, gastrointestinal sistemde görülen düzensiz inflamasyona katkıda bulunabilir.

Çevresel faktörler bakteriyel veya viral enfeksiyonları içerebilir. Çevresel faktörler gastrointestinal sisteme doğrudan zarar verebilir veya bağışıklık sisteminin harekete geçmesini tetikleyebilir ve bu da yanlışlıkla gastrointestinal sisteme zarar verebilir. Crohn hastalığına yakalanma riskinin artmasıyla ilişkili olabilecek diğer risk faktörleri arasında sık antibiyotik kullanımı, daha Batılılaşmış bir diyet tüketimi ve sigara içme öyküsü yer alır.

Bağırsaklar ve mide, bağırsak mikrobiyotasına katkıda bulunan bakterileri içerir. Araştırmacılar bu bakterilerden bazılarının vücuda faydalı olduğuna ve bağışıklık sisteminin vücudu korumasına yardımcı olduğuna inanıyor. Bağırsak mikrobiyotası dengesiz olduğunda (çok az yararlı bakteri veya çok fazla yararlı bakteri), pediatrik Crohn hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalığı riskini artırabilir. Bağırsak mikrobiyotasındaki bu değişimlerin neden meydana geldiği ve bunların özellikle pediatrik Crohn hastalığının gelişimine nasıl katkıda bulundukları tam olarak anlaşılamamıştır.

Pediatrik Crohn hastalığının tanısı, karakteristik semptomların tanımlanmasına, ayrıntılı hasta ve aile öyküsüne, kapsamlı bir klinik değerlendirmeye ve çeşitli özel testlere dayanır. Kronik karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve anemisi olan çocuk veya ergenlerde pediatrik Crohn hastalığından şüphelenilebilir.

Tedavi, uzmanlardan oluşan bir ekibin koordineli çalışmasını gerektirebilir. Pediatrik Crohn hastalığının tedavisi, her bireyde görülen spesifik semptomlara yöneliktir. Çocuk doktorları, çocuklarda gastrointestinal bozuklukların teşhis ve tedavisinde uzmanlaşmış doktorlar (pediatrik gastroenterologlar), pediatrik cerrahlar, psikologlar, diyetisyenler, beslenme uzmanları ve diğer sağlık profesyonellerinin, etkilenen bir çocuğun tedavisini sistematik ve kapsamlı bir şekilde planlaması gerekebilir.

Tüm aile için psikososyal destek de önemlidir. Kaynaklar bölümünde listelenen kuruluşların birçoğu, Crohn hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları hakkında destek ve bilgi sağlamaktadır. Crohn hastalığının tedavisi yoktur, ancak uygun tedavi ve destekle hastalık etkili bir şekilde yönetilebilir ve uzun süre remisyona girebilir. Etkilenen çocuklar normal hayatlar sürdürebilirler.

Spesifik terapötik prosedürler ve müdahaleler, hastalığın şiddeti de dahil olmak üzere birçok faktöre bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Çocuklar terapiye farklı tepkiler verecektir ve bir çocuk için en iyi terapi, başka bir çocuk için aynı olmayabilir. İlaç rejimlerinin ve/veya diğer tedavilerin kullanımına ilişkin kararlar, hekimler ve sağlık ekibinin diğer üyeleri tarafından, hastanın durumunun özelliklerine göre hasta (ve ebeveynleri) ile dikkatli bir şekilde istişarede bulunularak alınmalıdır; olası yan etkiler ve uzun vadeli etkiler de dahil olmak üzere potansiyel faydalar ve risklerin kapsamlı bir şekilde tartışılması; Hasta tercihi ve diğer uygun faktörler.

Pediatrik Crohn hastalığının tedavi seçenekleri ilaçları, beslenme ve diyet terapisini ve ameliyatı içerebilir. Bu tedaviler sıklıkla kombinasyon halinde kullanılır; diğer tedaviler işe yaramadığında ameliyat önerilir. Terapinin hedefleri semptomları hafifletmek ve inflamasyonu azaltmak, büyümeyi ve refahı iyileştirmek ve optimize etmek ve gelecekteki komplikasyonları önlemeye yardımcı olmak için bir remisyonu teşvik etmektir.

Hafif veya orta şiddette hastalığı olan bazı çocuklara 5-aminosalisilik asit (5-ASA) adı verilen bir ilaç verilecektir. Orta veya şiddetli hastalığı olan çocuklarda, doktorlar, aktif hastalığın tedavisinde ve remisyonun sağlanmasında etkili olan, kortikosteroid adı verilen daha güçlü antiinflamatuar ilaçları deneyebilir.

Bazı doktorlar bağırsakta bulunan ve Crohn hastalığının gelişimine katkıda bulunan bir faktör olabilecek bakterileri tedavi etmek için antibiyotik önerebilir. Antibiyotikler genellikle hafif veya orta şiddetteki hastalıkların yanı sıra perianal hastalık, fistül ve apselerle ilişkili enfeksiyonların tedavisinde de kullanılır.

İmmünomodülatörler adı verilen bağışıklık sisteminin tepkisini değiştiren ilaçlar, remisyonları indüklemek veya uzatmak için kullanılabilir. Crohn hastalığının tedavisinde en çok kullanılan immünomodülatör ilaçlar arasında 6-merkaptopurin ve azatiyoprinin yanı sıra metotreksat bulunur.

Biyolojik olarak bilinen ilaçlar, pediatrik Crohn hastalığını tedavi etmek için de kullanılabilir. Biyolojik maddeler genellikle canlı organizmaları içeren veya canlı organizmalardan üretilen karmaşık moleküllerdir. Pediatrik Crohn hastalığına yönelik biyolojik ilaçlar aşağıdakileri içerir:

2006 yılında FDA, diğer tedavilerin etkili olmadığı 6-17 yaş arası çocuklarda orta ila şiddetli aktif Crohn hastalığının tedavisi için infliksimabı (Remicade) onayladı. Infliximab belirti ve semptomları azaltabilir ve remisyonun sağlanmasına ve sürdürülmesine yardımcı olabilir.

2014 yılında FDA, diğer bazı tedavilerin etkili olmadığı 6 yaş ve üzeri çocuklarda orta ila şiddetli Crohn hastalığının tedavisi için adalimumab’ı (Humira) onayladı. Adalimumab, pediatrik Crohn hastalığının belirti ve semptomlarını azaltır ve remisyonun sağlanmasına ve sürdürülmesine yardımcı olur.

Vedolizumab (Entyvio), ustekinumab (Stelara) ve (Skyrizi) adı verilen diğer üç ilaç, yetişkin Crohn hastalığının tedavisi için FDA tarafından onaylandı. Bu ilaçlar bazen pediatrik Crohn hastalığının tedavisinde endikasyon dışı kullanılır.

Diyet ve Beslenme: Diyet değişiklikleri ve beslenme, pediatrik Crohn hastalığının tedavisinin önemli unsurlarıdır. Belirli bir diyetin en etkili olduğu kanıtlanmış olmasa da, sindirimi zor olduğundan ve bağırsağın daralmış bölümünde tıkanmaya yol açabileceğinden doktorların kaçınmayı önerebileceği yiyecekler vardır. Bu yiyecekler arasında patlamış mısır, pişmemiş sebzeler ve kuruyemişler bulunur. Ayrıca süt, bazı baharatlar veya baharatlı yiyecekler gibi bazı yiyecekler belirli bireylerde semptomları kötüleştirebilir.

Pediatrik Crohn hastalığını karakterize eden gastrointestinal sistem iltihabı, vücudun besin maddelerini emmesini zorlaştırabilir. Etkilenen çocuklar daha sonra kilo alamayabilir veya düzgün bir şekilde büyüyemeyebilir. Bazen özel enteral beslenme (EEN) önerilebilir. Bu, düzenli bir diyet yerine tüm kalorilerin özel bir formülden alınmasını içerir. Çoğu zaman bu, formülün nazogastrik bir tüp yoluyla doğrudan mideye verilmesini gerektirir.

Nazogastrik tüp, burun deliklerine yerleştirilen ve boğazdan mideye kadar uzanan ince bir tüptür. Çocukların özel enteral beslenmeye ihtiyaç duyacağı süre, spesifik semptomlara ve hastalığın ciddiyetine bağlı olarak değişir. Bu, beslenme durumunu iyileştirmeye yardımcı olsa da, EEN aynı zamanda aktif hastalığın gerilemesine de yol açabilir.

Cerrahi: İlaç tedavisi, diyet ve beslenme gibi daha önceki tıbbi tedavilerin başarısız olduğu çocuklarda cerrahi gerekli olabilir. Ameliyat genellikle hastalıklı dokunun çıkarılmasını içerir, ancak hastalık sıklıkla yakındaki dokuda tekrarlanır ve ameliyat edilen çocukların %50 kadarı hayatlarının bir noktasında ikinci bir ameliyata ihtiyaç duyar.

Bazı çocuklarda tedaviye dirençli ciddi hastalık, bağırsakların daha büyük bir bölümünün çıkarılmasını gerektirebilir. Bu kısa bağırsak sendromuna neden olabilir. Kısa bağırsak sendromu, ince ve/veya kalın bağırsağın bir kısmının fiziksel kaybı veya fonksiyon kaybı nedeniyle ortaya çıkan karmaşık bir hastalıktır. NORD’un kısa bağırsak sendromu hakkında ayrı bir raporu var.

Bağırsakların şiddetli daralması veya tıkanması, başka yollarla durdurulamayan kanama (inatçı kanama), bağırsak fistülü ve bağırsak duvarında bir delik oluştuğunda meydana gelen perforasyon için de ameliyat endike olabilir. Apseyi boşaltmak için cerrahi de kullanılabilir.