Median Arkuat Ligament Sendromu Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

Medyan arkuat ligament sendromu (MALS), hem çocukları hem de yetişkinleri etkileyen kronik karın ağrısının bir nedenidir. Kronik karın ağrısı, artan kaygı riski, okula ve işe devamsızlık, zayıf fonksiyonel kapasite ve düşük yaşam kalitesi dahil olmak üzere önemli olumsuz, uzun vadeli psikososyal sonuçlara yol açabilen çok yaygın bir durumdur.

Haber Merkezi / Ağrının kesin nedeni bilinmemekle birlikte, çölyak arterinin ve/veya çölyak pleksus sinirlerinin diyafram tarafından sıkıştırılması, yemek yemeyle veya bazen egzersizle daha da kötüleşen ağrıya neden olabilir. Diğer semptomlar mide bulantısı ve kilo kaybını içerir. Bazı hastalarda semptomlar yıkıcı olabilir ve yeme bozukluğu, psikiyatrik durumlar veya fonksiyonel karın ağrısı (örn. irritabl bağırsak sendromu, karın migreni) gibi hatalı tanılara yol açabilir.

Tanı, klinik semptomların ve radyolojik görüntülemenin kombinasyonuna dayanarak konur. Hastaların yaklaşık %60-80’inde etkili olan, uygulanabilen bir cerrahi işlem mevcuttur.

Çölyak arterin median arkuat ligaman tarafından sıkışması, çölyak arteri ve çölyak sinir pleksusunu içeren, üst karın ağrısı (çoğunlukla yemek yemeyle daha da kötüleşen), kilo kaybı, bulantı ve kusma ile sonuçlanan, tam olarak anlaşılamayan bir vasküler kompresyon sendromudur. Bazen doktor, karnın üst kısmında stetoskopla yumuşak bir ıslık sesi (uğultu) duyabilir; bu, damar tıkanıklığı olduğu anlamına gelebilir.

Sporcu olan bazı hastalar, orta ila yoğun kardiyovasküler egzersizlerin neden olduğu tekrarlayan üst karın ağrısı yaşayabilir. Tanıyla ilişkili ancak sıklıkla diğer tıbbi sorunların göstergesi olan ek semptomlar arasında çarpıntı (kendi kalp atışınızı duymak veya hissetmek), göğüs ağrısı, ishal, kabızlık ve uyku güçlüğü yer alır.

Median arkuat bağ, diyaframın sağ ve sol eklerinin göğüsten karın boşluğuna girerken aort üzerinden geçerken birleşmesiyle oluşur. Bağın çölyak arter kökeni ile ilişkisi kompresyona karar verir: çölyak arteri diyaframın üzerindeki aorttan çıktığında bu kompresyonla sonuçlanabilir; çölyak arteri diyaframın altındaki aorttan ayrıldığında herhangi bir sıkışma olmaz. 75 otopsiyi kapsayan bir çalışmada, bireylerin çoğunda medyan arkuat ligaman çölyak arteri çıkışını tamamen (%33) veya kısmen (%48) geçerek çölyak arterinde belirgin bir basıya yol açmıştır.1

Sağlıklı asemptomatik hastaların %13-50’sinde bir tür çölyak arter basısı olduğundan ve bu hastaların çok daha küçük bir yüzdesi aslında MALS ile uyumlu semptomlar bildirdiğinden2, doktorlar arasında MALS’nin varlığı, nedenleri ve yönetimi konusunda önemli tartışmalar vardır.

Semptomların nedeninin, çölyak arter sıkışmasından kaynaklanan zayıf kan akışından, çölyak sinir pleksusunun sıkışmasından kaynaklanan sinir tahrişinden veya her ikisinin birleşiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. Çölyak arterinin sıkışması, hasta yemek yediğinde kan akışının başka bir karın kan damarından (süperior mezenterik arter) gelip mideye ve karaciğere gitmesine neden olabilir.

Bu, “çalma fenomeni” olarak bilinir ve karın ağrısının olası bir nedenidir.3-5 Başka bir teori, çölyak arter bölgesindeki sinirlerin (peri-aortik gangliyonlar ve çölyak sinir pleksusları) da aşırı uyarılmış olduğunun düşünülmesidir. mideye ve ince bağırsağa giden damarlarda spazma (vazokonstriksiyon) neden olur ve bu da semptomlara neden olur. Diğer bir teori ise sinirlerin sıkışmasının beyin/mide (nöro-enterik) ağrı yollarının bozulmasına neden olması ve bunun sonucunda midede aşırı duyarlılığa ve ağrıya neden olmasıdır.

Yaygın cerrahi öğreti, kronik gastrointestinal iskeminin, üç ana bağırsak kan damarından ikisinin kan akışını bloke etmesi durumunda ortaya çıktığını ileri sürer; ancak artık birçok doktor gastrointestinal iskeminin nörolojik bir bileşen de dahil olmak üzere birçok farklı nedene sahip olabileceğine inanmaktadır.

Çölyak arter basısı olan ve semptom göstermeyen çok sayıda hasta olduğundan ve karın ağrısının pek çok nedeni olduğundan, MALS tanısı konmadan önce hastaların karın ağrısının olası tüm yaygın nedenleri açısından değerlendirilmesi önemlidir.

MALS tanısına yönelik spesifik protokolleri içeren çok az yayın bulunmaktadır. Mak ve arkadaşları spesifik bir teşhis protokolünün kullanıldığını bildirdi. Tam tıbbi değerlendirme kan tahlillerini (tam kan sayımı, kimya paneli, karaciğer fonksiyon testleri, amilaz, lipaz, inflamasyon belirteçleri (eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein), pre-albümin, tiroid fonksiyon testleri), üst gastrointestinal görüntüleme çalışmalarını, ince bağırsak takibi, karın ultrasonu, biyopsi ile birlikte üst endoskopi ve inflamatuar bağırsak hastalığı ve çölyak hastalığı açısından değerlendirme. Daha sonra hastalar mezenterik duplex ultrason ile taranır.

Pozitif bulgular, çölyak arterde 200 cm/sn’den yüksek kan akış hızlarının (PSV=zirve sistolik hız) ve diyastol sonu hızın (EDV) 55 cm/sn’nin üzerinde olduğunu gösterir. Derin nefes almayla hızlarda daha fazla azalma veya hatta normalleşme görülmesi çölyak arter sıkışmasını düşündürür. Hastalar daha sonra BT (bilgisayarlı tomografi), MRA (manyetik rezonans anjiyogram) veya bazen anjiyograma tabi tutularak böbreklerin şeklindeki değişikliğin doğrulanması sağlanır. hem inspiratuar hem de ekspiratuar fazlarda çölyak arteri.

Ağrının diğer yaygın nedenleri dışlandıktan ve çölyak arter basısı doğrulandıktan sonra, hastaların cerrahi müdahale için uygun hasta seçimi açısından değerlendirilmesi çok önemlidir. Ameliyat sonrası başarılı sonuçların öngörüsü olduğu bildirilen hasta özellikleri arasında yemekten sonra sürekli karın ağrısı, 40-60 yaş arası hastalar ve 20 kilo veya daha fazla kilo kaybı yer alıyor. Ağrının atipik olduğu, hafifleme dönemlerinin olduğu, 60 yaşın üzerindeki hastalarda, alkol bağımlılığı öyküsü olan ve 20 kilonun altında kilo kaybı olan hastalarda cerrahi genellikle yardımcı olmuyor.

Ek olarak Mak ve arkadaşları, kronik fiziksel ağrı ile psikolojik ağrı arasındaki korelasyon göz önüne alındığında, ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmelerde psikiyatrik ve kronik ağrı hizmetinin de dahil edildiğini bildirmişlerdir. Ameliyat öncesi tüm hastalar genel ve damar cerrahisi, psikiyatri ve ağrı servisinden oluşan multi-disipliner bir ekip tarafından değerlendirilmektedir. Bu ekip daha sonra her hastayı tartışır ve hasta tüm ekibin oy birliğiyle temize çıkana kadar ameliyat düşünülmez. Bu yaklaşımın hastalara son derece yararlı olduğunu gördük.

Çölyak arter kompresyon sendromunun standart tedavisi, çölyak arterin cerrahi olarak kompresyondan kurtarılması ve aynı zamanda komprese olan sinirlerin de çıkarılmasıdır. Çölyak arter kompresyonunun cerrahi olarak serbest bırakılmasına yönelik farklı teknikler, bir yaklaşımın diğerinden daha iyi olduğunu destekleyen herhangi bir kanıt olmaksızın açık, laparoskopik ve robotik prosedürlerden (hepsinin güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir) oluşur.

Operasyonun genel prensipleri şunlardır: çölyak sinir pleksusunun bölünmesiyle veya bölünmeden çölyak arterindeki baskıyı hafifletmek için üstteki lenfatikler ve yumuşak doku dahil olmak üzere medyan arkuat ligamanın bölünmesi. Bazı cerrahlar yeterli salınımı doğrulamak için ultrason kullanırken, diğer cerrahlar çölyak arterindeki konformasyonel değişiklikle yeterli salınımı belirler.

Çölyak arter revaskülarizasyon prosedürlerinin serbest bırakılmasıyla eş zamanlı olarak veya semptomların tekrar ortaya çıkması durumunda daha sonraki bir tarihte uygulanmasına ilişkin tartışmalar olsa da, bu stentler genellikle çölyak arterinin dışarıdan basısı nedeniyle başarısız olduğundan ameliyat öncesi çölyak arterine endovasküler stent uygulanmasının bir nedeni yoktur.