Lenfatik Malformasyonlar Nedir? Belirtileri, Nedenleri, Teşhisi, Tedavisi

Lenfatik malformasyonlar, lenfatik sistemin anormal gelişiminden kaynaklandığı düşünülen, içi sıvı dolu kanal veya boşluklardan oluşan, nadir görülen, malign olmayan kitlelerdir. Bu malformasyonlar genellikle doğumda veya iki yaşına kadar belirgindir. 

Haber Merkezi / Lenfatik malformasyonlar vücudun herhangi bir bölgesini (beyin hariç) etkileyebilir, ancak en sık baş ve boynu etkiler. Doğumda belirgin olduğunda (konjenital), lenfatik malformasyonlar yumuşak, süngerimsi, hassas olmayan kitleler olma eğilimindedir. Lenfatik malformasyonların spesifik semptomları ve ciddiyeti, malformasyonun boyutuna ve spesifik lokasyonuna bağlı olarak değişir. Bazı lenfatik malformasyonlar masif olabilir. Lenfatik malformasyonlar, boyutu ne olursa olsun, yakındaki yapıların veya organların işlevsel olarak bozulmasına ve etkilenen alanların şeklinin bozulmasına neden olabilir.

Genellikle lenfatik malformasyonların semptomları yakındaki yapıların sıkışması veya tıkanmasından kaynaklanır. Lenfatik malformasyonlar herhangi bir dokuyu etkileyebilir. Genellikle vücudun yalnızca bir bölgesinde bulunurlar (lokalize), ancak bazen yaygın olabilirler (yaygın). Lenfatik malformasyonlar kemik ve yumuşak dokuda yaygın olduğunda bu duruma lenfanjiomatoz adı verilebilir. Lenfatik malformasyonlar genellikle hasta büyüdükçe yavaşça büyür, ancak bazen kendiliğinden küçülür. Ergenlik, enfeksiyon, travma veya lenfatik malformasyona bağlı kanama gibi bazı olaylar bunların hızla büyümesine neden olabilir.

Etkilenen bireylerin aşağıda tartışılan semptomların tümüne sahip olmayabileceğini ve bir çocuğun deneyiminin başka bir çocuğun deneyiminden önemli ölçüde farklı olabileceğini unutmamak önemlidir. Etkilenen çocukların ebeveynleri, çocuklarının özel durumu, ilgili semptomlar ve genel prognoz hakkında doktorları ve sağlık ekibiyle konuşmalıdır. Gelişen spesifik semptomlar, lenfatik malformasyonun boyutuna ve tam konumuna bağlıdır.

Lenfatik malformasyonlar, aşırı büyüme (hipertrofi) ve dudaklar, dil, çene, yanaklar, kollar, bacaklar, el ve ayak parmakları da dahil olmak üzere etkilenen herhangi bir bölgenin şişmesi ile ilişkilidir. Dili, soluk borusunu (trakea) veya ağzı etkileyen malformasyonlar nefes almada zorluk (nefes darlığı), konuşma güçlüğü, yutma güçlüğü (yutma güçlüğü) ve beslenme sorunlarına neden olabilir. 

Göz yuvası (yörünge) etkilenirse çift görme (diplopi) veya göz küresinin yer değiştirmesi (proptoz) meydana gelebilir. Göğsü etkileyen lenfatik malformasyonlar hırıltıya, göğüs ağrısına, göğüste baskıya, nefes darlığına, nefes almada zorluğa ve potansiyel olarak hava yolunun bozulmasına neden olabilir. Gastrointestinal sistemi veya pelvisi etkileyen lenfatik malformasyonlar kabızlığa, mesane tıkanıklığına, tekrarlayan enfeksiyona veya protein kaybına neden olabilir. Kemikteki lezyonlar kemiğin aşırı büyümesi veya kemik kaybıyla ilişkilendirilebilir.

Lenfatik malformasyonlarda tekrarlayan iltihaplanma veya malformasyona kanama (hemoraji) dahil olmak üzere bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Lenfatik malformasyonlar iltihaplandığında şişer ve ilgili bölgedeki cilt kırmızı ve sıcak hale gelir. Bu selülit olarak bilinir. Tekrarlayan selülit, etkilenen bölgede ağrıya ve şekil bozukluğuna neden olabilir. Lenfatik malformasyonu olan bazı hastalarda anormal derecede düşük sayıda lenfosit bulunur ve bu da onları selülite yatkın hale getirir. Lenfatik bir malformasyona kanama, etkilenen bölgede hızlı ağrıya, sertleşmeye ve malformasyonun şişmesine veya büyümesine neden olabilir.

Radyografik olarak lenfatik malformasyonlar makrokistik, mikrokistik veya karışık (diğer ikisinin kombinasyonu) olmak üzere üç alt tipe ayrılmıştır. Makrokistik ve mikrokistik lenfatik malformasyonlar, malformasyonun sıvı içeren kısmının boyutuna göre ayırt edilir. Makrokistik tip, çapı 2 santimetreden büyük olan büyük kistlerden oluşur; mikrokistik tip ise daha küçük kistlerden veya kist oluşumu olmaksızın yumuşak doku büyümesinden oluşur. Lenfatik malformasyonların çoğunda hem makrokistik hem de mikrokistik kısımlar bulunur ve histolojik olarak bu kategoriler arasında fark yoktur. Makrokistik lenfatik malformasyonlar, en sık ense bölgesinde ortaya çıkan, tek veya birden fazla sıvı dolu cep veya kist ile karakterizedir. 

Makrokistik lenfatik malformasyonlar genellikle boynun veya göğsün herhangi bir bölgesini tutabilen yumuşak, büyük yarı saydam kitleler oluşturur. Üstteki cilt mavimsi bir renk tonuna sahip olabilir. Makrokistik lenfatik malformasyonlar tipik olarak boynun arkasında görünse de, daha az sıklıkla koltuk altı (aksilla), kasık, karın boşluğunun arka kısmı, göğüs duvarı veya kalça veya kuyruk kemiği bölgesinden de kaynaklanabilir. Makrokistik lenfatik malformasyonlar potansiyel olarak son derece büyük olabilir, hatta doğum sırasında hava yolunu tıkayacak kadar büyük olabilir.

Mikrokistik lenfatik malformasyonlar, ciltte berrak veya kanlı (hemorajik) sıvı içeren birkaç küçük, kabarık kese (veziküller) şeklinde görünebilir. Genellikle büyüyen çocukla orantılı olarak yavaş büyürler. Mikrokistik lenfatik malformasyonlar kalınlaşabilir veya şişerek çevredeki yumuşak doku ve kemiklerin genişlemesine neden olabilir. Derinin veya mukoza zarının herhangi bir bölgesinde bulunabilirler.

Lenfatik malformasyonların kesin nedeni bilinmemektedir. Lenfatik malformasyonlar, embriyonik büyüme sırasında lenfatik vasküler sistemin gelişimindeki anormalliklerden kaynaklanır. Çok sayıda hastada lenfatik malformasyonlarda PIK3CA geninde aktive edici bir mutasyon bulunur. Bu, sıvı dolu kanalları kaplayan lenfatik endotel hücrelerinde izole edilen somatik (kalıtsal olmayan) bir mutasyondur.

PIK3CA’nın , PI3K/mTOR yolu aracılığıyla sinyal göndererek hücre büyümesinin düzenlenmesinde rol oynadığı bilinmektedir. Lenfatik malformasyon dokusundan alınan DNA’da beş farklı nokta mutasyonu tespit edilmiştir. Ancak PIK3CA genindeki mutasyonların tek başına lenfatik malformasyonlara neden olup olmadığı belirsizdir. Bazen “PROS” (PIK3CA ile ilişkili aşırı büyüme sendromu) terimi, hem bir PIK3CA mutasyonunun tespit edildiği hem de etkilenen bölgede aşırı büyümenin mevcut olduğu durumları tanımlamak için kullanılır.

Lenfatik malformasyonlar daha büyük bir sendromun parçası olarak rahimde ortaya çıkabilir. Bunlar şunları içerir: Noonan sendromu, Turner sendromu ve Down sendromu. Genellikle doğum öncesi tespit edilen lenfatik malformasyonlar geriler ve doğumda yoktur. Lenfatik malformasyonlar aynı zamanda CLOVES sendromu ve Klippel-Trenaunay sendromunun (KTS) bir özelliğidir.

Lenfatik malformasyon tanısı sıklıkla doğumdan önce (doğum öncesi) ultrason kullanılarak konulabilir. Ultrason, gelişmekte olan fetüsün görüntüsünü oluşturmak için yüksek frekanslı ses dalgalarını kullanan bir muayenedir. Doğumdan sonra lenfatik malformasyon tanısı, ayrıntılı hasta öyküsünün yanı sıra fizik muayeneye dayanarak konur.

Doğumdan sonra lenfatik malformasyonun boyutunu değerlendirmek için manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve ultrason gibi ileri görüntüleme teknikleri kullanılabilir. MRI, belirli organların ve vücut dokularının kesit görüntülerini üretmek için manyetik alan ve radyo dalgalarını kullanır. CT taraması sırasında, belirli doku yapılarının kesit görüntülerini gösteren bir film oluşturmak için bir bilgisayar ve röntgen kullanılır.

PIK3CA veya diğer gen varyantları için malformasyon dokusunun genetik testi mevcuttur ve doğrudan tedavi planlamasında kullanılabilir.

Lenfatik malformasyonların tedavisi, her bireyde belirgin olan spesifik semptomlara yöneliktir. Tedavi, uzmanlardan oluşan bir ekibin koordineli çabalarını gerektirebilir. Çocuk doktorları, çocuk cerrahları, beyin cerrahları, kulak-burun-boğaz uzmanları (kulak burun boğaz uzmanları), konuşma patologları, göz uzmanları (oftalmologlar) ve diğer sağlık profesyonellerinin bir çocuğun tedavisini sistematik ve kapsamlı bir şekilde planlaması gerekebilir.

Spesifik terapötik prosedürler ve müdahaleler, lenfatik malformasyonun tam boyutu ve yeri gibi çok sayıda faktöre bağlı olarak değişebilir; belirli semptomların varlığı veya yokluğu; çocuğun yaşı ve genel sağlığı; çocuğun belirli ilaçlara veya tedavilere toleransı; kişisel tercih ve/veya diğer unsurlar. Belirli ilaçların ve/veya diğer tedavilerin kullanımına ilişkin kararlar, vakanın özelliklerine göre hekimler ve sağlık ekibinin diğer üyeleri tarafından hasta ve/veya ebeveynlerle dikkatli bir şekilde istişarede bulunularak alınmalıdır; olası yan etkiler ve uzun vadeli etkiler de dahil olmak üzere potansiyel faydalar ve risklerin kapsamlı bir şekilde tartışılması; hasta tercihi; ve diğer uygun faktörler. Baş ve boyundaki lenfatik malformasyonlar için tedavi planlamasına rehberlik eden ve tedavi sonucunu tahmin etmeye yardımcı olan evreleme sistemleri geliştirilmiştir.

Lenfatik malformasyonun tedavisinde ana tedavi seçenekleri aktif gözlem, perkütan drenaj, cerrahi, skleroterapi, lazer tedavisi, radyofrekans ablasyonu veya tıbbi tedavidir. Bu farklı tedavi seçenekleri çeşitli kombinasyonlarda kullanılabilir. Bazı lenfatik malformasyonlar herhangi bir tedavi gerektirmeden ortadan kaybolmuştur (kendiliğinden iyileşme), dolayısıyla bazı durumlarda gözlem geçerli bir tedavi seçeneğidir.

Perkütan drenaj, lenfatik malformasyona bir kesi yapılarak sıvının genellikle bir kateter veya benzeri bir cihaz yoluyla boşaltıldığı bir prosedürdür. Perkütan drenaj sıklıkla cerrahi veya skleroterapi ile birlikte yapılır çünkü boşaltılan kist sıvısı yeniden birikebilir.

Genel olarak makrokistik lenfatik malformasyonlar etkili bir şekilde tedavi edilebilir ve genellikle tekrarlamaz. Karışık ve mikrokistik lenfatik malformasyonların geleneksel tedavilere iyi yanıt vermemesi nedeniyle tedavi edilmesi genellikle daha zordur. Tedavi seçimi ne olursa olsun lenfatik malformasyonların tekrarlama riski vardır. Karışık ve mikrokistik lenfatik malformasyonların tekrarlama olasılığı daha yüksektir ve tekrarlanan tedaviler gerektirebilir. Bazı durumlarda lenfatik malformasyonlar yaşam boyu tedavi gerektirir.

Skleroterapi, sklerozan veya sklerozan ajan adı verilen bir solüsyonun doğrudan makrokistik lenfatik malformasyona enjekte edildiği bir prosedürdür. Bu çözüm, lenfatik malformasyonun içinde yara izine neden olur ve bu da sonunda onun küçülmesine veya çökmesine neden olur. Orta büyüklükteki makrokistik lenfatik malformasyonların çoğu skleroterapi ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Lenfatik malformasyonlar için skleroterapinin popülaritesi artmasına rağmen, kullanılan özel olarak tercih edilen veya üzerinde anlaşmaya varılan bir sklerozan ajan yoktur. Kullanılan ajanlar arasında alkol, bleomisin, picinabil (OK-432), doksisiklin, asetik asit ve hipertonik salin bulunmaktadır. Skleroterapinin etkili olması için özellikle geniş malformasyonlarda birden fazla seans gerekebilir.

Bazı lenfatik malformasyonlar, özellikle vücudun bir bölgesinde lokalize olanlar cerrahi olarak çıkarılabilir (eksize edilebilir). Lenfatik bir malformasyonu ortadan kaldırmak için yapılan ameliyatın amacı, etkilenen bölgenin işlevini yeniden kazanmak ve şekil bozucu komplikasyonları önlemektir. Yaşamsal bir organa yakınlık gibi lenfatik bir malformasyonun kesin konumu, malformasyonun yalnızca kısmen çıkarılmasını gerektirebilir. Ancak malformasyonun kısmen çıkarılması komplikasyonları önlemek için yeterli olabilir. Bazı durumlarda hayati organların veya yapıların tutulumu, lenfatik malformasyonun cerrahi olarak çıkarılmasını imkansız hale getirir.

Lazer tedavisi bazen deriyi veya mukoza zarlarını içeren lenfatik malformasyonları olan bireyleri tedavi etmek için kullanılır. Zamanla aralıklı olarak birden fazla tedavi gerekli olabilir ve lazer tedavisi genellikle diğer tedavi seçenekleriyle birlikte kullanılır.

Radyofrekans ablasyonu yüzeysel deri veya mukozal lenfatik malformasyonları olan bireyleri tedavi etmek için kullanılmıştır. Bu işlem sırasında lenfatik malformasyona küçük bir iğne batırılır. İğne, etkilenen lenfatik damar dokusunu yok eden (ablate eden) yüksek frekanslı bir alternatif akım (radyofrekans dalgaları) iletmek için kullanılır. İlk raporlar, radyofrekans ablasyonu ile tedavi edilen kişilerde belirgin iyileşme veya tamamen iyileşme olduğunu göstermektedir. Bu potansiyel tedavinin ve lenfatik malformasyonları olan bireylere yönelik diğer tedavilerin uzun vadeli güvenliğini ve etkinliğini belirlemek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

Sirolimus veya sildenafil ilaçlarıyla yapılan tıbbi tedavi, hem lokalize hem de yaygın lenfatik malformasyonların tedavisinde kullanılabilir. Sirolimus en yaygın olarak kanseri tedavi etmek için kullanılır ve yakın zamanda lenfatik malformasyonların tedavisi için reçete edilir. Bu ilaç ağızdan alınır ve PI3K/mTOR yolunu hedef alarak hücre büyümesini inhibe ederek çalışır. Bir bireyin sirolimus’u ne kadar süre alması gerektiği henüz belirlenmemiştir. 

Sildenafil ayrıca ağızdan alınır. Az sayıda hastada lenfatik malformasyonları küçülttüğü gösterilmiştir. Bu ilaç kan ve lenfatik damar duvarlarının gevşemesini sağlar ve bu da sıvı toplanmasının azalmasına yol açar. Doz kılavuzlarını oluşturmak ve bu ilaçları diğer tedavi seçenekleriyle karşılaştırmak için klinik araştırmalar devam etmektedir. Gelecekte lenfatik malformasyonlarda PIK3CA gen varyantı aktivitesini inhibe etmek için hedefe yönelik tıbbi tedavilerin kullanılması mümkün olabilir .

Lenfatik malformasyonu olan kişiler için, malformasyonun normal nefes almayı, yemeyi ve konuşmayı ne ölçüde bozduğuna bağlı olarak ek tedavi gerekli olabilir. Örneğin, hava yolu tıkanıklığı ve nefes almada zorluk, sonuçta, hava yolunun stabilizasyonunu sağlamak için nefes borusundaki bir kesiden boğaza bir tüpün yerleştirildiği bir prosedür olan trakeotomi ile tedaviyi gerektirebilir. Yeme bozukluğu varsa, değiştirilmiş bir diyet ve/veya gastrostomi tüpü gerekli olabilir. Bazı çocukların, lenfatik bir malformasyonun nüfuz etmesinden kaynaklanan aşırı büyüme nedeniyle çene kemikleri için rekonstrüktif cerrahiye ihtiyacı olabilir. Enfeksiyonlar antibiyotik gerektirebilir. Bazı durumlarda ağrı kesici ilaçlar ve antiinflamatuar ilaçlar da kullanılabilir.