Lenfanjiyoleiyomiyomatozis Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi
Lenfanjiyoleiomiyomatozis (LAM), ağırlıklı olarak üreme çağındaki kadınları etkileyen, nadir görülen ilerleyici bir çoklu sistem hastalığıdır. Dünya çapında 3,4-7,8/1.000.000 kadını etkilediği tahmin edilmektedir.
Haber Merkezi / İki ana LAM türü vardır: sporadik LAM (kendiliğinden ortaya çıkar) ve kalıtsal bir genetik durum olan tüberoz skleroz kompleksi (TSC) ile ilişkili LAM. LAM, vücudun belirli organlarında, özellikle akciğerlerde, böbreklerde ve lenfatiklerde özel hücrelerin (düz kas benzeri LAM hücreleri) yayılması ve kontrolsüz büyümesi (çoğalması) ile karakterize edilir. LAM ile ilişkili en yaygın semptom, özellikle efor sarf edildiğinde nefes almada zorluktur (nefes darlığı).
Etkilenen bireyler ayrıca akciğer çökmesi (pnömotoraks) veya akciğer çevresinde ve karın bölgesinde sıvı birikmesi (plevral efüzyon) ve anjiyomiyolipom adı verilen iyi huylu böbrek tümörleri gibi komplikasyonlarla da karşılaşabilirler. Bozukluk ilerleyicidir ve bazı hastalarda kronik solunum yetmezliğine neden olabilir. Neyse ki sirolimus tedavisi hastalığın daha yavaş ilerlemesine ve komplikasyonların daha iyi yönetilmesine olanak sağlar. Bu nadir hastalığın daha iyi anlaşılmasını sağlayacak daha fazla araştırma, gelecekte daha iyi tedavi seçenekleri vaat ediyor.
LAM semptomları etkilenen organlara bağlı olarak değişir. Anormal LAM hücreleri dokulara sızar, kistler oluşturur ve etkilenen hava yollarını (solunum tüpleri), kan damarlarını ve lenfatik damarları tıkar. Sonuç olarak pulmoner LAM, eforla nefes darlığı, öksürük, hırıltı ve göğüs ağrısıyla ortaya çıkabilir. Bazen kişiler kan damarlarının tıkanması nedeniyle öksürerek az miktarda kan (hemoptizi) ve akciğerlerinde kanama (akciğer kanaması) yaşayabilirler. Akciğerin LAM hücreleriyle infiltrasyonu, ilerleyici solunum güçlüklerine, akciğer çökmesine ve akciğerin vücudun geri kalanına oksijen verme yeteneğinin bozulmasına neden olur.
LAM’li bireylerin yaklaşık %50-60’ı hayatlarının bir noktasında akciğer çökmesi (pnömotoraks) yaşar. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde pnömotoraks, LAM tanısını gün ışığına çıkaran ilk belirti olabilir. Akciğer çökmesinin semptomları ani, keskin göğüs ağrısı, zor, hızlı nefes alma (taşipne), hızlı kalp atışı (taşikardi), düşük kan basıncı (hipotansiyon), aşırı terleme (terleme), baş dönmesi ve/veya normal göğüs hareketi eksikliğini içerebilir. göğsün etkilenen tarafında. Bu komplikasyon LAM’de tekrarlama eğilimindedir, bu nedenle akciğerleri göğüs duvarına yapıştıran bir ilaçla veya cerrahi teknikle (plöredez) tedavi önerilir.
LAM’li kişilerin yaklaşık %10 ila 30’u, akciğerlerin etrafındaki göğüs boşluğunda sıvı (örn. şil) birikimi (plevral efüzyon) yaşar. Chyle, sindirim sırasında bağırsak çevresinde bulunan lenfatik damarlar tarafından emilen, yağ yüklü bulutlu bir sıvıdır. Chyle normalde lenfatik damarlardan göğsün üst kısmına (torasik kanal) akar ve daha sonra kanla karışacağı damarlarda biriktirilir. LAM’li bazı kişilerde, LAM hücrelerinin infiltrasyonu nedeniyle lenfatik damarlar yırtılabilir veya bloke edilebilir (tıkanabilir), bu da şilin göğüs boşluğunda birikmesine (şilotoraks) neden olabilir. Bazı hastalarda şilöz asit karın bölgesinde birikerek çevrenin artmasına neden olabilir; bu durum şilöz asit olarak adlandırılır. Aksiyel lenfatiklerin tutulumu ayrıca göğüs ve karın içinde lenfanjiyoleiomyom adı verilen şil dolu lenfatik kistlerin oluşumuna da yol açabilir.
Sporadik LAM’li bireylerin yaklaşık %30’unda ve TSC-LAM’li bireylerin %80’e kadarında, yağ, kan damarları ve düz kas benzeri hücrelerden oluşan iyi huylu tümörler olan anjiyomiyolipomlar gelişir. Bu tümörler en sık böbrekleri etkiler ve sıklıkla semptomlara neden olmaz. Bazı hastalarda yan ağrısına, idrarda kana (hematüri) veya karın içinde kanamaya neden olabilirler. LAM hücresi proliferasyonu devam ettikçe LAM semptomları giderek kötüleşebilir ve yaşamı tehdit eden kronik solunum yetmezliği ile sonuçlanabilir.
LAM, yumrulu skleroz kompleksi (TSC) olarak bilinen nadir genetik bozuklukla ilişkilidir; çünkü her iki hastalık da, TSC1 geni veya TSC2 geni olarak bilinen iki genden birindeki değişikliklerden (mutasyonlardan) kaynaklanır. İki ana LAM türü vardır: sporadik LAM (TSC olmadan oluşabilen S-LAM olarak adlandırılır) ve TSC ile ilişkili LAM (TSC-LAM olarak adlandırılır). Her iki durumda da anormal LAM hücreleri kan ve lenfatik damarlarda dolaşıp akciğerlerde birikerek kistlere ve akciğer hasarına neden olur.
S-LAM’de mutasyonların somatik mutasyonlar olduğu düşünülmektedir (örneğin, gebelikten sonra periferik dokularda meydana gelen ve kalıtsal olmayan mutasyonlar). Bu mutasyonlar, etkilenen bireylerin kanında veya normal akciğerlerinde veya normal böbrek hücrelerinde bulunmaz. Aksine, TSC-LAM’de bu mutasyonlar bilinmeyen nedenlerle kendiliğinden (sporadik olarak) ortaya çıkabilir veya otozomal dominant kalıtsal olarak kalıtsal olabilir. Çoğu vaka, ailede hastalık öyküsü olmayan yeni (sporadik) gen mutasyonlarını temsil eder.
TSC’li kadınların yaklaşık üçte birinde pulmoner LAM kanıtı görülmektedir; ancak TSC’li kadınlarda LAM prevalansı yaşla birlikte artar ve 40 yaşına gelindiğinde TSC’li kadınların neredeyse %80’inde LAM ile uyumlu kistik değişiklikler görülür. Sonuç olarak, TSC Kılavuzları, TSC’li kadınların yetişkinliğe ulaştıklarında en az bir kez LAM açısından taranmasını önermektedir.
LAM’da hastalık sürecini etkileyen diğer faktörler ancak tam olarak anlaşılamamıştır. Örneğin araştırmacılar östrojen ve progesteron reseptörlerinin LAM hücrelerinde yaygın olarak ifade edildiğini gözlemlediler. Ek olarak, LAM semptomları hamilelik sırasında, hormonal kontrasepsiyon sırasında veya menstruasyon sırasında olduğu gibi kadınlık hormonlarındaki artışlar sırasında alevlenir ve daha sonra semptomlar menopoz sonrası stabil hale gelir. LAM’deki kadın hormonlarının moleküler düzeyde etki mekanizması hala tam olarak anlaşılamamıştır.
LAM tanısı, ayrıntılı hasta öyküsü ve çeşitli özel testleri içeren kapsamlı bir klinik değerlendirme ile doğrulanabilir. Yüksek çözünürlüklü BT taraması (HRCT), akciğerlerde LAM ile uyumlu karakteristik ince duvarlı kistleri gösterir ve diğer akciğer rahatsızlıklarının dışlanmasına yardımcı olabilir. YÇBT ayrıca LAM teşhisini destekleyen karın bölgesinde anjiyomiyolipomları veya lenfanjiyoleiyomiyomları da ortaya çıkarabilir. Göğüs röntgenleri LAM için tanısal değildir ve genellikle hastalığın erken döneminde normaldir.
VEGF-D kan testi LAM’li bireylerin ~%60-70’inde yükselir. Karakteristik BT taramasıyla birlikte yüksek VEGF-D bulgusu, tanı için altın standart olan ancak riskleri ve komplikasyonlarıyla birlikte gelen cerrahi akciğer biyopsisine gerek kalmadan LAM tanısını koyabilir. Akciğer fonksiyon testleri, bireyin akciğer fonksiyonunun temel çizgisini elde etmek ve zaman içinde izlemeyi kolaylaştırmak için faydalıdır.
Şu anda hiçbir test hastalığın seyrini (prognozu) doğru bir şekilde tahmin edemiyor ve ilerleme kişiden kişiye büyük ölçüde değişiyor gibi görünüyor, ancak son on yılda LAM anlayışımızda önemli bir gelişme oldu. LAM’li hastalar, tanı anından itibaren 20 yıldan fazla nakilsiz sağkalım ile olumlu bir yaşam beklentisine sahiptir.
LAM’li bireyler, sağlıklı bir yaşam tarzıyla normal bir yaşam sürmeye teşvik edilir; çünkü LAM genellikle onlarca yıl boyunca yavaş ilerleyen kronik bir hastalıktır. LAM, tedavisi olmayan ilerleyici bir hastalıktır ancak son yıllarda sirolimus adı verilen bir ilacın LAM’deki akciğer fonksiyonundaki azalmayı yavaşlattığı gösterilmiştir. Sirolimusun hastalık sürecini yavaşlattığı, akciğerlerdeki sıvı birikimini (şilöz efüzyonlar) giderdiği ve böbrek kitlelerini (anjiyomiyolipomlar) gerilettiği gösterilmiştir. Sirolimus, ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nin (FDA) yanı sıra Avrupa Birliği’ndeki ve dünya çapındaki diğer 15 ülkedeki düzenleyici kurumlar tarafından LAM tedavisi için onaylanmıştır.
Akciğerlerdeki sıvı birikimi (plevral efüzyon) ilk önce bir sirolimus denemesi ile tedavi edilmeli ve drenaj gibi invaziv prosedürler yalnızca sirolimusun tatmin edici bir yanıt vermediği hastalarda uygulanmalıdır. Sirolimusun şilöz sıvıların çözülmesinde tam etki göstermesinin bazen birkaç ay sürebileceğini belirtmekte fayda var. Akciğer çökmesi (pnömotoraks) göğüs tüpünün yerleştirilmesini gerektirebilir. Yüksek nüks riski nedeniyle, LAM’li hastaların gelecekteki pnömotoraks sayısını azaltmak için plöredez (akciğerleri göğüs duvarına yapıştıran bir teknik) adı verilen bir prosedürü erkenden geçirmeleri önerilir.
Bronş tüplerini geçici olarak genişleten ilaçlar (bronkodilatörler), bazı hastalarda solunum güçlüklerinin (astım benzeri semptomlar) hafifletilmesine yardımcı olabilir. LAM’li bireylerin pulmoner hassasiyeti nedeniyle grip ve pnömokok aşısı önerilmektedir. Gerekli niteliklere sahip hastalara ihtiyaç halinde ek oksijen uygulanmalıdır. Diğer solunum rahatsızlıklarında olduğu gibi LAM hastaları da pulmoner rehabilitasyondan fayda görebilir. Şiddetli LAM vakaları olan bireylerde akciğer nakli düşünülebilir.
Renal anjiyomiyolipomlar özellikle boyutları büyüdükçe iç kanama riski oluşturur. Kanama riskini azaltmak için embolizasyon veya sirolimus tedavisi gibi girişimsel radyoloji prosedürlerine ihtiyaç duyulabilir. Cerrahi rezeksiyona nadiren ihtiyaç duyulur ve son çare olarak düşünülmelidir.
Kadınlık hormonlarındaki artışlar ile LAM semptomlarının kötüleşmesi arasındaki ilişki nedeniyle östrojen içeren kontraseptifler kontrendikedir. Menopoz sonrası hastalar ve hareket kabiliyeti azalmış hastalar osteoporoz açısından test edilmelidir. Kemik mineral yoğunluğundaki herhangi bir kayıp, osteoporoz tedavi kılavuzlarına göre D vitamini ve kalsiyum takviyesi ve/veya bifosfonatlarla tedavi edilmelidir.
