Konjenital Melanositik Nevus Nedir? Bilinmesi Gerekenler

Konjenital melanositik nevüsler (CMN), doğumda mevcut olan ciltte gözle görülür pigmentli (melanositik) proliferasyonlardır. CMN, embriyodaki pigment hücresi (melanosit) öncüllerinin hatalı gelişiminden kaynaklanan ve cilt elemanlarının anormal karışımından oluşan iyi huylu, tümör benzeri malformasyonlardır. 

Haber Merkezi / Bu melanositik proliferasyonların tanımlanmış alanları, epidermisin tabanında birkaç milimetre çapından vücudun büyük bölümlerine kadar değişen yüzeyleri kapsar. Daha büyük formlarda, CMN (tekli veya çoklu) aynı zamanda dikey olarak daha derin dermise ve daha nadiren hipodermise ve hatta deri altı dokulara kadar uzanır. CMN’nin en yüzeysel bileşeni, en yüksek pigmentli olanıdır ve üstteki epidermise kahverengiden siyaha tonlar verir.

CMN genellikle yetişkinlikte tahmin edilen en büyük çapına göre, sanki daireselmiş gibi (tahmin edilen yetişkin çapı veya PAS) sınıflandırılır. En çok kullanılan sınıflandırma, küçük CMN’yi 1,5 cm’den küçük PAS, orta büyüklükteki CMN’yi 1,5 ila 19,9 cm arası ve büyük CMN’yi 20 cm veya daha büyük olarak atar. PAS’ta 50 cm veya daha büyük olan CMN’ye ‘dev konjenital melanositik nevüs’ adı verilmiştir.

CMN açık kahverengiden siyaha kadar lekeler veya plaklar olabilir, değişken şekillerde ortaya çıkabilir ve neredeyse her boyuttaki yüzey alanını veya vücudun herhangi bir bölümünü kaplayabilir. CMN insidansının cilt renginden veya diğer etnik faktörlerden bağımsız olduğu görülmektedir. Küçük ila orta dereceli CMN’nin yüz doğumdan birden fazlasında meydana geleceği tahmin edilmektedir. Yetişkin yaşta vücutta tahmin edilen çapın en az 20 cm’yi aştığı büyük ve özellikle dev CMN, çok daha nadir bir alt küme oluşturur ve prevalansının 50.000 doğumda 1 civarında olduğu tahmin edilir. 

Pigmentli olmayan veya küçük başlangıçlı konjenital lezyonlar da mevcut olabilir; bunlara “geç” denir; Yaşamın ilk birkaç yılı boyunca “uydu” nevüs olarak adlandırılan nevüslerin daha büyük CMN ile birlikte ortaya çıkışı muhtemelen bu tür öncüllerin doğum sonrası olgunlaşmasını yansıtmaktadır. Bazen birincil CMN bile geç ortaya çıkabilir. Tedavi seçenekleri şu anda yalnızca cerrahidir. Daha önceki literatürde nörokütanöz melanoz (NCM) olarak anılan nörokütanöz melanositoz, merkezi sinir sistemi ve deri içinde nevomelanositlerin anormal kümelenmeleri ile karakterize edilen nörolojik ve kutanöz bir hastalıktır. 

NCM, hastaların bir kısmında daha büyük CMN formlarının veya birden fazla küçük CMN’nin bir komplikasyonudur. Son çalışmalar, semptomatik ve asemptomatik NCM insidansının, büyük ve dev CMN’li tüm kişiler arasında %5 ila 15 arasında değiştiğini bulmuştur. Melanom, LCMN veya NCM’li hastaların tahminen %1-2’sinde, genel popülasyona göre daha sık ve daha erken yaşlarda gelişir.

Büyük/dev CMN doğumda belirgindir; çoğunlukla gövdenin bir kısmını kaplar ve daha az sıklıkla baş, boyun ve ekstremitelerde görülür. Büyük CMN’nin etkilenen alanları, ilgili dağılımlarına göre “pelerin”, “banyo”, “atkı” veya “giysi” CMN olarak belirlenmiştir. Lezyonların düzensiz veya coğrafi sınırları olabilir. Vakaların yaklaşık %75’inde, genellikle genelleştirilmiş bir şekilde, büyük CMN’ye çok sayıda küçük CMN eşlik edecektir. 

“Uydu”, büyük/dev bir CMN’nin varlığında ayrık küçük veya orta CMN veya geç nevüslerin yaygın olarak kullanılan bir tanımıdır, ancak anlamsal ve moleküler olarak “yaygın” lezyonlara atıfta bulunmak daha doğrudur. Bu ek olarak daha küçük, yaygın CMN doğumda mevcut olabilir ve/veya yaşamın ilk birkaç yılında önemli sayılara çıkabilir. Daha büyük sayılar (>20) nörolojik anomalilerle ilişkili olduğundan, bu çoklu CMN’lerin sayısı not edilmelidir.

Genel olarak CMN ten rengi, kahverengi ila koyu kahverengi veya siyah olabilir ve nadiren mavi renkte olabilir ve doğumda düz, kabarık ve hatta oldukça kalınlaşmış olabilir. Renk baştan sona oldukça tekdüze olabilir veya kahverengi, siyah, kırmızı veya mavinin tonlarını içeren birden fazla renkten oluşabilir. Doku pürüzsüz, oldukça yumrulu veya parke taşı benzeri olabilir; saç doğumda mevcut olabilir veya olmayabilir ve çocuk yaşlandıkça gelişebilir veya gelişmeyebilir. 

Bu kılların dokusu incedir (vellus) veya çoğunlukla kabadır (terminal). Özellikle büyük kafa derisi CMN’sinde “serebriform” veya beyin benzeri bir doku mevcut olabilir. Nevüs bölgeleri, sırasıyla lipomatöz veya nörotize alanlar olarak adlandırılan yağ veya sinir dokusunun aşırı büyümeleri tarafından sızabilir; bu özellikler, daha büyük CMN’de en sık görülebilen özelliklerdir.

Zamanla CMN daha koyu veya daha açık hale gelebilir, rengi az çok heterojen hale gelebilir ve yüzey dokusu değişebilir. CMN ayrıca genellikle iyi huylu olan ancak gözetim gerektiren üst üste binmiş nodüller de geliştirebilir. CMN’nin etkilendiği cilt kuru olabilir ve üzerinde egzama gelişebilir, bu da aralıklı veya kronik kaşıntıya (kaşıntı) neden olabilir. 

CMN ayrıca etkilenmemiş cilde göre daha az ter bezine sahip olabilir, bu da potansiyel aşırı ısınma ataklarına veya vücudun diğer bölgelerinde bunu telafi etmek için artan terlemeye neden olabilir. Daha büyük CMN bölgeleri, özellikle yanlar, uzuvlar ve kalçalar çevresinde olmak üzere deri altında belirgin şekilde daha az yağa sahip olabilir.

Doğumda veya yaşamın ilk birkaç haftasında, bu dönemde cildin tam olgunlaşmamasına bağlı olarak büyük CMN üzerinde geçici erozyonlar veya ülserasyonlar gelişebilir. İyileşme genellikle günler ila haftalar içinde gerçekleşir. İnfantil dönemde ayrıca CMN içinde melanomu taklit eden ancak incelendiğinde iyi huylu özellikler gösteren hızla büyüyen ‘proliferatif nodüller’ de dikkat çekicidir. 

Bu nodüllerin pigmente lezyonlar konusunda uzman bir dermatopatolog tarafından değerlendirilmesi, gereksiz cerrahi müdahalelerden ve melanom olarak yanlış teşhis konulduğu takdirde olası toksik adjuvan tedaviden kaçınmak için önerilmektedir. Büyük CMN’de, özellikle saçlı deriyi tutanlarda, yaşamın ilk birkaç yılında belirgin renk açılması görülebilir.

Hem CMN hem de edinilmiş melanositik nevüsler, mikrotübülle ilişkili protein sinyal iletim yolunun hücre içi proteinlerindeki somatik mutasyonlarla ilişkilidir. 5 vakanın 4’ünde, NRAS enzimini kodlayan DNA’da tek bir mutasyon bulunabilir ve 6 vakadan birine kadar, BRAF enzimi için DNA’da tek bir mutasyon bulunabilir.

Halihazırda tanımlanan mutasyonlar, enzimlerin kalıcı olarak aktif hale gelmesine neden oluyor ve görünüşte alakasız birçok kanserde de bulunmuş, belki de hücrelerin çoğalmasına neden oluyor. Bu bulgular, daha az yaygın olan ve henüz tanımlanmamış diğer mutasyonların da CMN’ye neden olabileceğine işaret etmektedir.

Hem CMN hem de normal pigment hücreleri (melanositler), hamileliğin ilk ayının bitiminden önce gelecekteki merkezi sinir sisteminden ayrılan embriyonik bir hücre popülasyonundan gelir ve çoğaldıkça popülasyon vücudun tüm dokularını kolonize eder. Deri içinde bu hücreler daha sonra saç foliküllerinin hem arasında hem de tabanında bulunan pigment hücresi öncüleri haline gelir. NRAS veya BRAF’ın sürekli aktivasyonu, bu hücre popülasyonunun doğum öncesi çoğalmasını tetikleyebilir. 

Bir CMN hücresindeki NRAS veya BRAF geninin diğer kopyasında meydana gelen ikinci bir mutasyon, malign melanomun başlangıcından sorumlu olabilir; bu durum, melanomun yaygın olduğu genel pediatrik popülasyona kıyasla büyük/dev CMN’den etkilenen çocuklarda daha sık görülür. son derece nadirdir. Son sonuçlar, aynı NRAS mutasyonlarının, merkezi sinir sistemi içinde NCM’ye neden olan nevomelanosit çoğalmasından da sorumlu olabileceğini göstermektedir.

Büyük/dev CMN genellikle sporadiktir ancak ailesel oluşum nadiren rapor edilmiştir. Dev CMN’li hastaların ailelerinin çok sayıda küçük pigmente nevuslu akrabalarının olduğuna dair ilk raporlardan biri 40 yıldan fazla bir süre önce yapıldı ve bu gözlem o zamandan beri birçok kez yapıldı. Etkilenen kardeşler ve birinci dereceden kuzenler de gözlemlenmiştir. Azaltılmış penetranslı otozomal dominant kalıtım ve/veya multifaktöriyel kalıtım, ailesel vakalar için olası açıklamalardır.

Baskın genetik bozukluklar, hastalığa neden olmak için anormal bir genin yalnızca tek bir kopyasının gerekli olduğu durumlarda ortaya çıkar. Gen, ebeveynlerden herhangi birinden miras alınabilir veya etkilenen bireyde yeni bir mutasyonun (gen değişikliği) sonucu olabilir. Anormal gene sahip bazı bireyler bu durumun semptomlarını göstermeyebilir (penetrasyonun azalması).

Çok faktörlü kalıtım, bilinmeyen çevresel faktörlerin yanı sıra her iki ebeveynden gelen genlerin birleşimi de dahil olmak üzere birçok faktörün bu duruma neden olduğu anlamına gelir.

CMN tanısının konulması çoğunlukla klinik ve dermoskopik özelliklerin incelenmesiyle yapılır. Daha büyük CMN, yalnızca boyutlarına göre kolayca teşhis edilebilir. Daha küçük CMN’ler için doğumdan bu yana var olma öyküsü, yüzey topografisi, kıl varlığı veya küresel dermoskopik patern tanıya yardımcı olabilir. 

Biyopsi yapıldığında CMN’nin histolojik özellikleri, yaşamın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan yaygın edinsel nevüslerde bulunanlara benzer; bununla birlikte CMN, nevüs hücrelerinin derin dermise ve deri altı bölgeye daha derin yayılmasıyla daha büyük bir hücreselliğe sahip olma eğilimindedir ve hücreler, kıl folikülleri gibi adneksiyal yapılar boyunca ve kan damarları ve sinirlerin etrafında uzanır. Bir nevüsün doğuştan mı yoksa edinilmiş mi olduğunu kesin olarak belirlemek için histolojik kriterler tek başına kullanılamaz.

Tedaviler şu anda plastik cerrahi tekniklerinin cephaneliğine dayanmaktadır. Geçmişte dermabrazyon veya küretaj kullanılarak kısmi kalınlıkta greftler veya ablasyonlar kullanılmış ve hala ara sıra geçerli olsa da, altın standart derinin tam kalınlığıyla değiştirilmesidir. Yedek deri, bitişik alanlardan doğal olarak zorla genişletilerek veya genişleticilerin donör greft alanının yanına veya içine implante edilmesiyle diğer bölgelerden oluşturulabilir. 

Yapay dermis şu anda çoğu nevüs için yetersiz bir alternatiftir. Basit gözetim, kapsamlı, teknik olarak erişilemeyen ve homojen nevüsler için bir seçenektir. Fiziksel tedavi seçeneklerine bakılmaksızın hem hastalar hem de aileleri için psikolojik refakat şiddetle tavsiye edilir. CMN’nin doku, nodül ve diğer özelliklerinin son derece bireysel dağılımları ve kombinasyonları nedeniyle her tedavi rejimi benzersizdir.