Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Nedir? Bilinmesi Gerekenler

Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS), kendiliğinden veya duyusal bir uyarıdan kaynaklanan ağrının orantısız olarak olması veya gerekenden çok daha acı verici olduğu bir hastalıktır. Bunun bir örneği, normalde ağrılı olmayan ancak CRPS hastalarında son derece ağrılı olarak algılanan cilde hafif dokunmadır. 

Haber Merkezi / Orantısız ağrı aynı zamanda iğne batması gibi normalde ağrı veren uyaranlara da yansır ve olması gerekenden daha fazla acı verir (hiperaljezi). CRPS genellikle bir ekstremite yaralanması veya ameliyatından sonra bir ekstremiteyi etkiler. Genellikle CRPS’li hastalar, ağrı nedeniyle etkilenen uzuvlarının sınırlı kullanımıyla karşılaşırlar. Artan ağrı algısının yanı sıra, CRPS’de özellikle erken evrelerinde görülen diğer belirti ve semptomlar etkilenen tarafta sıcak, kırmızı ve şişmiş bir ekstremitedir.

CRPS’nin en yaygın ve belirgin semptomu, etkilenen bireylerin hissedeceği ağrıdır. Ağrı genellikle yanma, batma veya yırtılma hissi ile birlikte uzuvların derinliklerindedir. Duyusal değişiklikler de yaygındır ve ağrılı uyaranlara karşı artan hassasiyeti, genellikle ağrısız olan uyaranlardan dolayı ağrı hissetmeyi ve bazı durumlarda duyu kaybını (örn. uyuşukluk) içerebilir.

Ağrıya ek olarak, hastalar genellikle en azından başlangıçta sıcak, kırmızı ve şişmiş bir etkilenen ekstremite yaşarlar. Birçok hastada CRPS devam ettikçe, etkilenen ekstremite daha sıklıkla serinlik hissedebilir ve koyu veya mavimsi bir cilt ortaya çıkabilir. Ekstremitede sıvı birikmesinden (ödem) kaynaklanan şişlik, cildin rengi ve sıcaklığından bağımsız olarak mevcut olabilir, ancak tipik olarak erken klinik tabloyla (kırmızı ve sıcak cilt) daha belirgindir. Cilt rengi ve sıcaklığı bazen kısa sürelerde bile tutarsız bir şekilde değişebilir. Yukarıdaki değişikliklere ek olarak, CRPS hastalarında cilt incelip parlaklaşabilir ve etkilenen ekstremitede saç ve tırnak büyümesinde artış veya azalma görülebilir.

Çoğu hasta, uzuvları hareket için kullanma yeteneğinin azalması anlamına gelen motor bozukluğu yaşayacaktır; en sık görülen bozukluklar zayıflık veya sınırlı hareket aralığıdır. Bozukluklar, el kavrama kuvvetinin azalması veya parmak ucunda durma sırasında görülebilir. Bazı hastalarda spazmlar ve hatta kontrol edilemeyen kas kasılmaları (distoni) gelişebilir.

CRPS’nin kesin nedenleri belirsizdir, ancak gelişimine katkıda bulunan birden fazla faktörün olması muhtemeldir.

Bir uzvun iyileşmesini sağlamak amacıyla hareket etmesini engelleyen hareketsizleştirme (örneğin alçılama), uzuvdaki kırık kemikler veya kırıklar gibi yaralanmalar için yaygın bir tedavi yöntemidir. Yetişkinlerde ve pediatrik hastalarda, CRPS tip I, hareketsiz kalma öyküsü olanlarda yaygın olarak görüldü ve bu, semptomların kötüleşmesiyle ilişkiliydi. Kırık veya ameliyat sonrası hastalarda uzuvların hareketsiz hale getirilmesi, etkilenen uzuvda ağrıya karşı duyarlılığın artmasına, ödem ve sıcaklık artışına neden olur. Bu durum immobilizasyonun hastalığın gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

CRPS ayrıca kısmen vücudun sinir sistemindeki değişikliklerden de kaynaklanabilir. Sinir sisteminin bir kısmı sempatik sinir sistemidir. Sempatik sinir sistemi, vücudun yüksek düzeyde stres altında olduğu ve uyanıklık gerektirdiği “savaş ya da kaç” durumlarında devreye giriyor. Stres zamanlarında sempatik sinir sistemi, ekstremitelere giden kan akışını azaltmak için kan damarlarını daraltır. Buna karşılık, düşük sempatik sinir sistemi aktivitesi ekstremitelere kan akışını arttırır. CRPS’de sempatik fonksiyon başlangıçta azalabilir ve bu da uzuvların ısınmasına, kızarmasına ve şişmesine neden olabilir. Sempatik sinir sistemi de CRPS ile ilişkili ağrıya katkıda bulunmada rol oynayabilir. Her ne kadar CRPS’de sempatik sinir sisteminin ağrı reseptörlerine bağlanabileceğine inanılsa da,

Enflamasyon da sendromun gelişiminde önemli bir rol oynayabilir. CRPS’de, özellikle erken evrelerinde, hastaların vücut tarafından salınan iltihaplanmaya neden olan maddelerin (sitokinler) düzeylerinde artış olduğu bulunmuştur. Sinirlerde inflamatuar sitokinlerin yanı sıra ağrıyı artırıcı maddeler de salgılanır. CRPS’deki artan inflamatuar ve ağrı üreten maddeler, CRPS’li bir kişinin normalde ağrıya neden olmaması gereken bir uyaran nedeniyle neden ağrı yaşayabileceğinin olası bir açıklamasıdır.

Genetik faktörlerin CRPS’ye katkıda bulunması mümkündür; ancak şu anda bilinen net bir genetik risk modeli yoktur. CRPS’ye katkıda bulunabilecek birkaç gen vardır, ancak en sık tanımlananlar bağışıklık sistemini ve inflamasyonu etkileyen genlerdedir. Bir kişinin doğuştan sahip olduğu belirli genetik varyantların, yaralanma sonrasında CRPS gelişme riskini arttırması mümkündür, ancak CRPS’nin yalnızca genetik faktörlerin neden olabileceği bir hastalık olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

Anksiyete, depresyon ve öfke gibi psikolojik faktörler CRPS semptomlarını kötüleştirebilir. Çocuklarda psikolojik sorunların genellikle CRPS’de yetişkinlere göre daha büyük bir rol oynadığı varsayılır, ancak bu inanç kanıtlanmamıştır.

Hastanın semptomları ekstremite travmasından 4 ila 6 hafta sonra geliştiğinde, semptomlar ilk travma ile tam olarak açıklanamadığında ve semptomlar bölgesel olduğunda (bir uzuvun tamamını etkiliyorsa) CRPS tanısından şüphelenilir. CRPS’nin gerçek tanısı, hastanın CRPS tanı kriterlerini (genellikle “Budapeşte kriterleri” olarak adlandırılır) karşılayıp karşılamadığını belirlemek için yalnızca öykü ve fizik muayeneye dayanarak yapılır.

Budapeşte kriterlerinin 4 bileşeni var. Birincisi, hastanın, onu tetikleyen herhangi bir olayla orantısız yoğunlukta devam eden bir ağrısı vardır. İkinci olarak, hasta aşağıdaki 4 kategoriden en az 3’ünde semptomları bildirmelidir: duyusal (duyarlılıkta artış), vazomotor (etkilenen uzvun cildinde sıcaklık veya renk değişiklikleri), sudomotor/ödem (terleme değişiklikleri veya şişme) ve motor/ödem. trofik (motor bozukluk veya saç/tırnak/ciltte değişiklikler). Üçüncüsü, hastanın ayrıca yukarıdaki 4 kategoriden en az ikisinde (duyusal, vazomotor, sudomotor/ödem, motor/trofik) sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından gözlemlenebilecek belirtiler göstermesi gerekir. Budapeşte kriterlerinin son bileşeni, başka hiçbir tanının belirti ve semptomları daha iyi açıklayamayacağıdır.

CRPS tanısı koymak için “altın standart” bir test yoktur ve tanı, bir tıp uzmanının muayenesi dışında hiçbir test yapılmadan konulabilir. Kemik taramaları (kemik sintigrafisi) bazen CRPS teşhisini desteklemek için kullanılır, ancak gerekli değildir. Tanısal sempatik bloklar, tanı için gerekli olmasa da bazen sempatik sinir aktivitesinin CRPS ağrısına ne ölçüde katkıda bulunduğunu belirlemeye yardımcı olmak için kullanılır.

CRPS, fizik tedavi (PT), mesleki terapi (OT), ilaçlar ve girişimsel prosedürler ve ağrı odaklı psikolojik terapi dahil olmak üzere aynı anda birden fazla yaklaşım kullanılarak en iyi şekilde tedavi edilir. Tedavinin amacı ağrıyı yönetmek ve etkilenen uzuvların hareketliliğini arttırmaktır.

Fiziksel ve Mesleki Terapi: PT ve OT, CRPS için birinci basamak tedaviler olarak kabul edilir. Kullanılabilecek bazı mevcut terapötik yöntemler arasında duyarsızlaştırma, güç ve esneklik eğitimi, mesleki destek, baş etme becerileri eğitimi, postüral kontrol, yürüyüşün yeniden eğitimi, günlük aktiviteleri gerçekleştirme becerisinin geliştirilmesi ve rahatlama teknikleri yer alır. Kullanılabilecek diğer bir olası rehabilitasyon yöntemi de kademeli motor imgelemedir. Bu yöntem, etkilenen uzuvların motor koordinasyonunu ve işlevini geliştirmek üzere beyni eğitmek için kullanılır. CRPS için PT ve OT’nin maliyet ve uygunluk dışında birkaç dezavantajı vardır ve yeni CRPS tanısı alan bir hastanın PT ve OT bakımına başvurması önerilmektedir.

Farmakolojik Tedavi: Ağrı, CRPS’de önemli bir sorundur ve bu, ağrıyı azaltabilen ve kontrol edebilen çeşitli ilaçlarla yönetilebilir. CRPS’li bir hastanın minimum ağrı ile PT’ye girebilmesi için ağrı yönetimi önemlidir.

Antikonvülsanlar, sinirlerin hasar görmesi veya yaralanmasıyla ilişkili ağrının (nöropatik ağrı) tedavisinde faydalı olabilir. Gabapentin ve pregabalin gibi ilaçlar nöropatik ağrının tedavisinde seçeneklerdir ve sıklıkla CRPS tedavisinde kullanılır. Bu ilaçların ağrının azaltılmasında ılımlı etkileri vardır. Nöropatik ağrı için lidokain (uyuşturucu bir madde) içeren topikal kremler de kullanılabilir.

CRPS için başka bir standart tedavi, hasta depresyonda olmasa bile belirli türdeki antidepresan ilaçlardır. Bu ilaçlar beyinde, CRPS hastaları arasında yaygın bir sorun olan ağrının azaltılmasına ve aynı zamanda uykunun iyileştirilmesine yardımcı olabilecek kimyasal değişikliklere neden olur.

Bifosfonatlar CRPS’li hastalarda faydalı olabilir. Bifosfonatlar, kemiklerin osteoklast adı verilen hücreler tarafından parçalanmasını engelleyerek çalışır; ancak bifosfonatların bu mekanizma yoluyla CRPS ağrısına yardımcı olması pek olası değildir. Etki mekanizması ne olursa olsun, alendronat gibi bifosfonatlar, şu anda CRPS tedavisinde yaygın olarak kullanılmasa da, özellikle erken evrelerinde CRPS ağrısının azaltılmasında bazı etkinlik işaretleri göstermiştir.

Glukokortikoidler (steroid ilaçlar) CRPS için başka bir tedavi seçeneğidir. En azından CRPS’nin erken aşamalarında (bir yıldan az) etkili olabileceklerine dair bazı kanıtlar vardır. Daha uzun süredir CRPS (kronik CRPS) yaşayan hastalarda, glukokortikoid tedavilerinin hiçbir yararlı etkisi olmayabilir.

Opioidler CRPS için de kullanılabilir; ancak opioidlerin CRPS için kullanımını araştıran çok az çalışma vardır. Opioidlerle yapılan çalışmalar bunların etkili olduğunu göstermemektedir. Opioid ilaçları önemli riskler taşısa da, diğer seçenekler başarısız olursa opioid kullanımı düşünülebilir.

Girişimsel İşlemler: İlaçlar ve PT gibi invaziv olmayan tedavileri etkisiz bulanlar için belirli prosedürler gerekebilir. Sempatik sinir blokajı, sempatik sinir sisteminin sinirlerini bloke etmek için kullanılabilir. Bu sinir blokajında ​​lidokain gibi lokal anestezikler enjekte edilerek sinirler bloke edilir, bu da bazı hastalarda ağrı hissinin azalmasına neden olabilir. Bir bütün olarak CRPS için faydalarını gösteren çok az araştırma kanıtı vardır, ancak bazı hastalarda işe yaradığı ve hayat değiştirdiği rapor edilmiştir.

Yukarıdaki müdahalelere yeterince yanıt vermeyen hastalarda omurilik stimülasyonu (SCS) faydalı olabilir. SCS, omurilikteki ağrı sinyallerinin iletimini kontrol etmek için bir elektrik darbe stimülasyonu kullanır. Bu tedavi nispeten güvenli ve geri döndürülebilirdir ancak pahalı olabilir.

Ağrı Odaklı Psikolojik Terapi: Yukarıdaki noninvaziv tedavilerle CRPS’nin hızlı bir şekilde çözülmediği bireyler için, CRPS ile ilgili yaşam kesintilerinden ve psikolojik stres ve duygusal sıkıntının sıklıkla CRPS ağrısını şiddetlendirmesinden kaynaklanan psikolojik sorunlar sıklıkla ortaya çıkar. CRPS ile yaşamanın önündeki engelleri ele almaya ve semptomları yönetmeye yönelik öğrenme stratejilerine (örneğin, farkındalık teknikleri, rahatlama ve hayal etme eğitimi, biyolojik geri bildirim) odaklanan psikolojik terapi, CRPS ile yaşayanların yaşam kalitesini arttırmak için yararlı olabilir. Bu tür psikolojik terapi tipik olarak bilişsel davranışçı ve/veya farkındalık eğitimi tekniklerini kullanır.

Not: Sunulan bilgilerin amacı herhangi bir hastalığı teşhis veya tedavi etmek, iyileştirmek veya önlemek değildir. Tüm bilgiler yalnızca genel bilginize yöneliktir, tıbbi tavsiye veya belirli tıbbi durumların tedavisinin yerine geçmez. Uygulamadan önce bu bilgileri doktorunuzla görüşün.