Refrakter Çölyak Hastalığı Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

Refrakter çölyak hastalığı (RCD), daha yaygın çölyak hastalığına çok benzeyen karmaşık bir otoimmün hastalıktır ancak çölyak hastalığının aksine, en az 12 ay boyunca sıkı bir glütensiz diyetle tedaviye dirençlidir veya yanıt vermez.

Haber Merkezi / Buğday depolama proteini glüteninin bir bileşeni olan gliadin, arpa ve çavdardaki benzer proteinlerle birlikte, çölyak hastalığında bağışıklık tepkisini tetikleyen kötü adamlardır. RCD tanısı, özellikle bağırsağın iç kısmını kaplayan çok sayıda iplik benzeri çıkıntıyı (bağırsak villusları) etkileyebilecek bağırsak lenfoması, Crohn hastalığı, ince bağırsakta bakteriyel aşırı büyüme veya hipogamaglobulinemi gibi diğer bozuklukların dışlanmasıyla yapılır.

Bağırsak villusları, bağırsağın sıvıları ve besinleri emdiği araçlardır. Çölyak hastalığı ve dirençli çölyak hastalığında, bu villuslar küçülür ve büzülür (atrofi) ve bağırsaklar yoluyla besin emilimini etkiler. Çölyak hastalığında, sıkı bir glütensiz diyetle tedavi genellikle bozukluğun üstesinden gelmek için yeterlidir. Ancak, dirençli çölyak hastalığı tam da budur: tedaviye dirençli veya inatçı bir şekilde dirençli. Çölyak hastalığı olan kişilerin yalnızca küçük bir yüzdesi (%1-2) RCD geliştirecektir ve bu hastalar neredeyse her zaman 50 yaş ve üzeridir. Ancak, çölyak hastalığı olan hastaların küçük bir azınlığının (%1,5) hangisinde RCD gelişeceğini tahmin etmek henüz imkansızdır.

Refrakter hastalığın semptomları tedavi edilmemiş çölyak hastalığının semptomlarından farklı değildir, ancak genellikle daha şiddetli ve daha sakatlayıcıdır. Daha yaygın semptomlar arasında kilo kaybı, ishal, karın ağrısı, yetersiz beslenme ve anemi bulunur.

Bazen, yutulan, resim çeken, kamera benzeri bir cihaz (bağırsak endoskopu) aracılığıyla bir RCD hastasının bağırsağının incelenmesi, ince bağırsağın orta kısmında (jejunum) iltihaplanma ve ülserasyon kanıtı ortaya çıkarır (ülseratif jejunit). Bu, dirençli çölyak hastalığının enteropatiyle ilişkili T hücreli lenfoma (EATL) oluşturmak üzere ilerleyebileceğine dair önemli bir uyarı olabilir. Bu nedenle, dirençli hastalık ile çölyak hastalığıyla ilişkili bağırsak lenfoması arasında yakın bir bağlantı vardır.

Refrakter çölyak hastalığına yol açan olayların tam dizisi henüz çözülememiştir. Vücudun bağışıklık sistemi, özellikle T lenfositler ve intraepitelyal lenfositler (IEL), sitokinler ve antijenler dahildir. Lenfositler, bir kişinin beyaz kan hücrelerinin yaklaşık %25’ini oluşturur ve her biri bağışıklığın gelişiminde önemli rol oynayan B hücreleri (kemik iliğinde olgun) ve T hücrelerini (timüs bezinde olgun) içerir.

İntraepitelyal lenfositler (IEL’ler), bağırsağın astarında (intraepitelyal) bulunan T hücreleridir. T lenfositlerinin yüzeyindeki T hücresi reseptörü (TCR) adı verilen bir protein, belirli antijenler için bir “yerleştirme bölmesi” görevi görür. Çölyak hastalığında, glüten proteinlerini tanıyan T hücreleri aktive olur ve çoğalır. Diyetten glüten çıkarıldığında, bu T hücreleri etkisiz hale gelir ve bağırsak hasarı iyileşir. Refrakter çölyak hastalığında, gluten uyarımı olmaksızın intestinal T hücreleri aktive olur ve diyetle alınan glutenin çıkarılmasına rağmen intestinal hasar devam eder.

Sitokinler, bağışıklık sistemi hücreleri arasındaki veya bağışıklık sistemi hücreleri ile başka bir doku hücreleri arasındaki iletişimi düzenlemeye yardımcı olan küçük proteinlerdir. Bazı araştırmacılar, refrakter çölyak hastalığı olan hastaların, interlökin-15 (IL-15) olarak bilinen “proinflamatuar sitokin”de dikkate değer bir artış gösterdiğini ileri sürmektedir.

IL-15, bağırsak yüzeyini kaplayan hücrelere karşı IEL’lerin toksisitesini artıran interferon-gamma (INF-gamma) olarak bilinen başka bir sitokinin salgılanmasını uyarıyor gibi görünmektedir. Bağırsak astarındaki hücrelerden daha fazla hasar gördükçe, refrakter çölyak hastalığının semptomları ve belirtileri gelişir. IL-15 tarafından indüklenen bağırsak T hücresi aktivasyonunun dengesindeki değişiklikler, RCD’nin gelişiminde ve bağırsak lenfomasına geçişinde etkili olabilir.

Bağırsak villuslarının atrofisiyle karakterize olan bozukluklar genellikle enteropatiler (hasarlı ince bağırsak anlamına gelir) olarak bilinir. Refrakter çölyak hastalığı gibi bazı enteropatiler ile lenfoma arasında bir bağlantı vardır. Bu bağlantı tam olarak anlaşılmamıştır, ancak RCD’nin giderek daha şiddetli bağırsak hasarına yol açan ve “enteropati ilişkili T hücreli lenfoma” (EATL) olarak bilinen özel bir lenfoma türüyle sonuçlanabilen bir yolda sadece bir adım olabileceği düşünülmektedir. RCD bazen Tip I ve Tip II olarak ayrılır. Tip I RCD’nin daha iyi bir prognozu ve EATL için daha düşük bir riski vardır. Tip II RCD’de bağırsak biyopsisinde anormal, olgunlaşmamış IEL’ler bulunur ve yetersiz beslenme ve EATL’nin ciddi komplikasyonları için riskler daha yüksektir.

Refrakter çölyak hastalığını inceleyen hemen hemen tüm klinisyenler, tanının semptomların ve bağırsak hasarının diğer tüm olası kaynaklarının ortadan kaldırılmasına dayandığını vurgular. Bir makale, refrakter çölyak hastalığının ikna edici bir tanısı konmadan önce dikkate alınması ve ortadan kaldırılması gereken 10’dan fazla durumu listeler. Yukarıda belirtildiği gibi, enteroskop veya kolonoskop aracılığıyla bağırsağın iç duvarının (üst ve alt) incelenmesi ve mikroskop altında incelenecek bağırsak biyopsilerinin alınması, özellikle semptomların RCD dışındaki bağırsak bozukluklarının sonucu olup olmadığını belirlemek için yararlıdır.

Yutulan bir hap üzerine monte edilmiş bir kamera kullanılarak ince bağırsak astarını inceleyen kapsül endoskopisi, ince bağırsak iltihabının ve hasarının derecesini değerlendirmede de yararlı olabilir. Bazı özel merkezler, birçok durumda tanıya yardımcı olacak biyopsi materyallerinin sofistike incelemelerini sunabilir. Bu çalışmalar, dokuda daha agresif Tip II RCD tanısını gösteren anormal T lenfosit popülasyonlarının varlığını vurgular. Özellikle lenfoma varlığına dair endişe varsa, diğer görüntüleme çalışmaları (baryumlu röntgen, BT taraması, kapsül enteroskopisi ve MRE) yapılabilir.

RCD için çeşitli tedaviler, kesin olmayan sonuçlarla kontrolsüz testlerde denenmiştir. Bu şekilde test edilen tedaviler arasında şunlar yer alır: elemental diyet (elemental diyet, amino asitler, karbonhidratlar, vitaminler, mineraller ve trigliseritler dahil olmak üzere sindirimi gerektirmeyen besinlerden oluşan sıvı bir diyettir); ve tamamen intravenöz enjeksiyon veya başka bir gastrointestinal olmayan yolla sağlanan beslenme olarak tanımlanan toplam ebeveyn beslenmesi (TPN).

Steroid tedavisi tedavinin temelini oluşturur ancak lenfoma hastalarında faydalı etkisi kısa ömürlüdür. Azatioprin, siklosporin, enterik kaplı budesonid, 5-aminosalisilik asit (5-ASA) veya inflixamab gibi diğer immünosüpresif ilaçları içeren tedavi sınırlı sayıda hastada kullanılmıştır. Daha yakın zamanda otolog kök hücre nakli ile veya onsuz kladribin ile kemoterapinin de yararlı olduğu bildirilmiştir.