Kalıtsal Spastik Parapleji Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

Kalıtsal spastik paraplejiler (HSP), bacaklardaki kas zayıflığı ve kas gerginliğine (spastisite) bağlı olarak yürüme güçlüğü gibi birincil semptomu paylaşan büyük bir grup kalıtsal nörolojik bozukluktur. HSP’nin 80’den fazla farklı genetik türü vardır.

Haber Merkezi / HSP’nin farklı genetik tipleri arasında bacak zayıflığının ciddiyeti (hiçten belirgine kadar değişen), spastisite derecesi (minimalden şiddetliye kadar değişen) ve diğer nörolojik semptomların ortaya çıkışı açısından önemli farklılıklar olabilir; aynı genetik tipteki HSP’ye sahip bireyler arasındaki semptomların doğası ve ciddiyeti açısından da farklılıklar vardır.

Semptomlar bireyin tıbbi bir bozuklukla ilgili deneyimini tanımlar. Belirtiler, örneğin doktor muayenesi, laboratuvar çalışmaları veya manyetik rezonans görüntüleri (MRI) ile belgelenen, bozukluğun nesnel kanıtlarıdır. HSP’nin birincil semptomu bacaklardaki güçsüzlük ve gerginlik (spastisite) nedeniyle yürüme güçlüğüdür. Her iki bacak da genellikle nispeten benzer derecede etkilenir.

“Parapleji” terimi, her iki bacakta felç de dahil olmak üzere ciddi güçsüzlük anlamına gelir. “Paraparezi” her iki bacakta da paraplejiden daha az şiddetli zayıflığı belirtir. Bozukluk tipik olarak kalıtsal spastik parapleji olarak adlandırılsa da zayıflığın derecesi değişkendir ve zayıflığın olmamasından (tam güç) belirgin zayıflığa (parapleji) kadar değişir.

Zayıflık mevcut olduğunda tüm bacak kaslarını etkilemez, ancak en çok kalça fleksiyonu (iliopsoas), kalça abduksiyonu (gluteus medius), diz fleksiyonu (arka kirişleri) ve ayak dorsifleksiyonu (ayağı kaval kemiğine doğru geriye doğru bükme) kaslarında belirgindir. tibialis anterior kası). Bunun aksine, komplikasyonsuz HSP’de bacak ekstansiyon kasları (kuadriseps) ve ayak ekstansiyon kasları (gastroknemius-soleus) genellikle etkilenmez.

Spastisite öncelikle bacak ekstansiyon kaslarını (kuadriseps), diz fleksiyon kaslarını (arka kirişleri), kalça adduksiyon kaslarını (dizleri bir araya getiren, uyluk adduktör kasları) ve ayakları ekstansiyona getiren kasları (gastrocnemius-soleus [Aşil tendonu]) etkiler.

“Spastik yürüyüş” olarak tanımlanan yürüme şekli, her biri farklı bireylerde farklı derecelerde olmak üzere aşağıdaki öğelerin mevcut olduğu bir durumdur: a) topuk vuruşunun öne doğru kaydırılması (ayağın orta kısmına veya hatta ayak parmak uçlarının üzerine daha da ileriye doğru iniş) ; b) ayak dorsifleksiyonunda azalma vardır (ayak parmaklarını yukarı doğru bükmek yerine ayak parmaklarını sürükleme eğilimi gösterir, sıklıkla onları halı üzerinde veya kaldırım kenarından geçerken yakalar ve ayakkabıların parmak uçlarının yıpranmasına neden olur); c) adım uzunluğu kısalabilir; d) bir bacağın diğerinin yoluna geçtiği “sünnetleme” veya “makaslama” olabilir; e) dizlerin fleksiyonda tutulması (yürüyüşün ortasında tam olarak uzatılmaması), f) uylukların birbirine yakın olması (addüktör gerginliği) ve g) kalça fleksiyonunun (diz kaldırma) azaltılması eğilimi vardır. HSP’li bireylerde karanlıkta veya düz olmayan yüzeylerde yürürken genellikle daha da kötüleşen denge zorluğu nadir değildir.

Bacaklarda gerginlik ve bacak kas spazmı (genellikle geceleri) nadir değildir. Anormal yürüme düzeninin sonuçları ayak bileklerinde, dizlerde, kalçalarda ve sırtta gerginliğe neden olur ve sıklıkla bu bölgelerde ağrıya neden olur.

İdrar yapma ihtiyacı hissi ile idrara çıkma güçlüğü arasında çok kısa bir sürenin yaşanması semptomu olan idrar aciliyeti, HSP’de çok yaygındır ve bazen erken bir semptom olabilir. Bağırsak aciliyeti daha az yaygındır ancak ortaya çıkabilir. Oksibutinin gibi ilaçlar idrar aciliyetini azaltabilir. İdrar aciliyeti şiddetliyse veya buna idrara çıkma zorluğu da eşlik ediyorsa, bir ürologla görüşmeniz önerilir.

Tüm kalıtsal bozukluklarda olduğu gibi HSP’ler de gen mutasyonlarından kaynaklanmaktadır. HSP’nin her genetik türü, spesifik bir “HSP genindeki” mutasyondan kaynaklanmaktadır. HSP’nin genetik tipine bağlı olarak HSP, dominant, resesif, X’e bağlı ve “anne” özellikleri olarak yavrulara aktarılabilir (ve ebeveynlerden miras alınabilir). HSP’nin çeşitli genetik tipleri ve bunların kalıtım modelleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Aşağıdaki miras kalıpları tartışması bir genel bakış olarak tasarlanmıştır. HSP için genetik danışmanlık arayan bireylerin, spesifik bilgi için bir genetik danışmana veya tıbbi genetikçiye danışmaları önerilir. Genel olarak, HSP’nin baskın olarak kalıtsal formları, bu bozukluğa sahip bir kişiden bulaşabilir (veya ondan miras alınabilir). Genel olarak, baskın olarak kalıtsal bir HSP formuna sahip bir bireyin her çocuğunun, gen mutasyonunu kalıtsal olarak alma şansı %50’dir ve bu durumu geliştirme olasılığı da benzerdir (yaklaşık %50). Bazen baskın olarak kalıtılan HSP bir nesli “atlar”. (yani genetik penetrasyon çok yüksektir, %90’ı aşar, ancak bazen eksik kalır). Bu durumu kalıtsal olarak geçirme şansı tahmin edilebilse de, semptomların başlayacağı yaşı veya ciddiyetini kesin olarak tahmin etmek zordur. Aile üyeleri arasında bozukluğun ciddiyeti açısından önemli farklılıklar olabilir.

Resesif kalıtsal HSP formları için, her iki ebeveyn de genellikle gen mutasyonunun taşıyıcılarıdır ve genellikle semptomlara sahip değildir (bu genellemenin istisnaları vardır: bazen resesif olarak kalıtsal HSP’nin bazı formlarının taşıyıcısı olan ebeveynlerde HSP semptomları görülmüştür). Genel olarak, eğer bir ailedeki bir birey resesif olarak kalıtsal bir bozukluğa sahipse, bu bireyin öz kardeşlerinin her birinin (örneğin, bu ailedeki başka bir çocuğun) aynı bozukluğa sahip olma şansı yaklaşık %25’tir. Genel olarak resesif kalıtsal hastalıklara sahip kişiler, bu bozukluğu çocuklarına aktarmazlar. Ancak bunun bazı istisnaları rapor edilmiştir.

X’e bağlı bozukluklar kadınlardan oğullarına bulaşır. Kız çocukları X’e bağlı gen mutasyonları taşıyabilir, ancak anneleri gibi genellikle semptom göstermezler, ancak hafif semptomlara sahip olabilirler ve nadiren hastalığın daha belirgin semptomlarına sahip olabilirler. Anneden bulaşan hastalıklar, mitokondriyal bir geni içeren gen mutasyonunun anneden oğullara veya kız çocuklarına aktarıldığı (erkeklerden bulaşmaz) hastalıklardır.

HSP’nin altında yatan nedenler: HSP’nin 80’den fazla genetik tipinin her biri, farklı bir gendeki mutasyonlardan kaynaklanmaktadır. Bu genler, diğerlerinin yanı sıra kimyasalların hücrenin bir kısmından diğerine hareketi (akson taşınması), enerji üretimi (mitokondriyal bozukluk) ve spesifik lipit metabolizması bozuklukları dahil olmak üzere çeşitli moleküler işlevlere sahip proteinleri kodlar.

Bu işlevlerin bazılarındaki bozulma, sinir hücresi (nöron) gelişiminde değişikliğe yol açıyor gibi görünmektedir. Bu HSP tipleri için, bozukluk dejeneratif bir süreç değil, intrauterin gelişim sırasında seçilen sinir yollarının oluşumunun anormal olduğu gelişimsel bir bozukluktur.

Diğer genetik tiplerde HSP gen mutasyonları, çok uzun sinir süreçlerinin (aksonlar) uçlarının omurilik içinde yavaş yavaş dejenere olmasına neden olur. Bu, beyinden omuriliğe doğru sinir iletimini bozar. Açık olmak gerekirse, omuriliğin tamamı dejenere olmuyor. Aksine, HSP’deki anormalliklerin seçici olarak yalnızca belirli sinir yollarını, özellikle de beyin motor korteksinden sinyalleri torasik omuriliğin alt kısmına taşıyan çok uzun sinir süreçlerini (aksonlar) etkilediği görülmektedir. Bazı tiplerde bu rahatsızlık omurilikle sınırlı olmayıp bacaklardaki (ve daha az ölçüde kollardaki) sinirleri de etkiler. Bu ikinci sürece “periferik nöropati” adı verilir.

HSP tanısı aşağıdakiler ile konulur: 1) tipik semptomlar (kötüleşmeyen (erken çocukluk dönemi başlangıçlı) veya uzun yıllar boyunca yavaş yavaş ilerleyebilen alt ekstremite spastik zayıflığı; 2) nörolojik muayene bulguları (alt ekstremite hiperrefleksisine genellikle bir dereceye kadar hiperrefleksi eşlik eder) spastisite ve bazen belirli bir kas zayıflığı modeli); ve 3) alternatif bozuklukların dışlanmasıyla (gerektiğinde öykü, muayene, nörogörüntüleme ve laboratuvar çalışmaları ile).

Benzer şekilde etkilenen aile üyelerinin varlığı HSP’nin tanınmasında yardımcıdır ancak HSP tanısı için gerekli değildir. HSP’li birçok bireyin benzer şekilde etkilenen aile üyeleri yoktur. Bu tür bireyler, bir genetik mutasyonun (“de novo mutasyon”) ilk oluşumunu temsil edebilir. HSP’nin genetik tipine (baskın, resesif, X’e bağlı veya anneden bulaşma) bağlı olarak, bozukluğun bu bireylerin çocuklarına bulaşma ihtimali olabilir. Genetik testler genellikle HSP’nin klinik tanısının doğrulanmasında ve HSP’nin genetik tipinin belirlenmesinde yardımcı olur. Genetik test sonuçları klinik bilgilerle birlikte genetik danışmanlık sağlamak için kullanılabilir.

Birçok araştırma laboratuvarındaki umut verici ilerlemelere rağmen (örneğin referans 7’ye bakın), HSP tedavisi şu anda kas zayıflığı, spastisite ve idrar aciliyeti semptomlarını azaltmakla sınırlıdır.

Egzersiz yapmak: Fizyoterapist veya kişisel antrenör tarafından yönlendirilen ve her hastanın kendine özgü semptom kümesine göre geliştirilen proaktif bir günlük fiziksel egzersiz rejimi önerilir. Bu öneri, hakemli bilimsel yayınlara değil, egzersizin yardımcı olduğunu ve egzersizin azaldığı dönemlerin artan semptomlarla ilişkili olduğunu belirten çok sayıda HSP hastasının raporlarına dayanmaktadır. HSP semptomları değişkendir. Bir tür egzersiz tüm bireylere fayda sağlamayabilir. 

Egzersiz programları, HSP veya benzeri rahatsızlıklar konusunda deneyimli bir nörolog, fizyoterapist, fizyoterapist veya kişisel antrenör tarafından geliştirilmeli ve belirli bir kişi için yürümeyi zorlaştıran spesifik faktörlere odaklanmalıdır. Bireylerin egzersiz programlarına başlamadan önce birinci basamak hekimlerine danışmaları, düşük yoğunlukla başlamaları, yavaş yavaş artırmaları, küçük hedefler koymaları, ilerlemelerinin kaydını tutmaları, çeşitlilik katmaları ve yaratıcı olmaları önerilmektedir.

Egzersiz hedefleri şunlardır: 1) kardiyovasküler kondisyonun iyileştirilmesi ve sürdürülmesi; 2) sıklıkla kronik yürüyüş bozukluklarına eşlik eden ve HSP’ye bağlı yürüme bozukluğunun üzerine eklenen nispeten hareketsiz yaşam tarzı nedeniyle azalan fonksiyonel kapasiteyi, sertliği ve zayıflığı tersine çevirmek; 3) yürüme mekaniğini geliştirmek, yürüme reflekslerinin altında yatan nörolojik devreleri kolaylaştırmak, düşmeyi azaltmak ve kemik ve eklem sağlığını korumak; ve 4) bireyin bağımsızlığını ve kontrol duygusunu en üst düzeye çıkarmak.

Bazı hastalar için belirli kaslardaki zayıflık, yürümeyi zorlaştıran en önemli faktördür. Bu hastalar için günlük egzersiz programları, bu zayıf kasların gücünü korumak ve kademeli olarak artırmak için tasarlanmış direnç egzersizlerine odaklanmalıdır. Diğerleri için spastisite, yürüme yeteneğinin kısıtlanmasında zayıflıktan daha önemli bir faktördür. Bu hastalar için germe egzersizleri ve kas gevşetici ilaçlar, tek başına kas güçlendirme egzersizlerinden daha faydalı olabilir. Yürüyüş, örneğin sığ yüzme havuzu, su aerobiği, yüzme, bisiklete binme (kalça fleksiyonunun gücünü ve hızını arttırmak için ters yönde pedal çevirme dahil), yoga, dans, karın bölgesi egzersizleri, denge egzersizleri ve terapötik egzersizler dahil olmak üzere çeşitli egzersizler önerilir. ata binmek.

Kas gevşetici ilaçlar: Önemli derecelerde spastisitesi olan hastalar Lioresal gibi ilaçlardan fayda görebilir. Genel olarak spastisitenin ilaç yoluyla azaltılması, yürüme yeteneğini sınırlayan birincil faktörün zayıflık değil spastisite olduğu durumlarda yürümeyi iyileştirir. Zayıflık ana faktör olduğunda, spastisitenin belirgin şekilde azaltılması (örn. intratekal Lioresal pompa yoluyla) bacakların çok gevşemesine (hatta hipotonik veya “gevşek” olmasına rağmen) ancak yürümeyi ve ayakta durmayı daha da zorlaştırabilir. 

İntratekal baklofen pompalarını düşünen hastalar, önemli kriterlerin sadece spastisite azalmasının meydana gelip gelmediği değil, spastisite azalmasının yürüme yeteneğinde iyileşmeyle sonuçlanıp sonuçlanmadığı en az bir denemeden geçmelidir. Botulinum toksini (“Botox”) enjeksiyonu, kas gerginliğinin özellikle sınırlı sayıda kasları (örn. addüktör kasları veya ayak bilekleri) etkilediği durumlarda faydalı olabilir. Oksibutinin ve ilgili ilaçlar idrar aciliyetini azaltabilir. Mesane veya bağırsak semptomları daha ileri düzeyde olan bireylerin sırasıyla üroloji veya gastroenteroloji uzmanlarına başvurmaları önerilir.

Ortez: Ayak bileği ortezleri, ayakların uzama eğilimini (ayak parmakları aşağı) ayak parmaklarının sürüklenmesine ve takılıp düşmesine neden olan eğilimi azaltmak için yararlı olabilir. Ayak bileği ortezleri sıklıkla kas spastisitesini azaltan ilaçlarla (örn. Lioresal veya Botox) birlikte kullanılır.