Konjenital Adrenal Hiperplazi Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Teşhisi, Tedavisi

Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), spesifik hormonların yapımı için gerekli olan enzimlerden birinin eksikliği ile karakterize edilen, nadir görülen, kalıtsal, otozomal resesif bir hastalık grubudur. KAH, her böbreğin üst kısmında bulunan adrenal bezleri etkiler. 

Haber Merkezi / Normalde adrenal bezler üç farklı hormonun üretilmesinden sorumludur: vücudun hastalık veya yaralanmaya tepkisini ölçen kortikosteroidler; tuz ve su seviyelerini düzenleyen mineralokortikoidler; ve erkek seks hormonları olan androjenler. Bir enzim eksikliği, vücudun bu hormonlardan bir veya daha fazlasını üretememesine neden olur ve bu da, kaybı telafi etmek için başka bir tür hormon öncüsünün aşırı üretilmesine neden olur. 

KAH’ın en yaygın nedeni 21-hidroksilaz enziminin eksikliğidir. 21-hidroksilazdan sorumlu gendeki farklı varyantlar, enzimin farklı seviyelerine yol açarak bir etki spektrumu oluşturur. 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı KAH, tüm CAH vakalarının %95’inden sorumludur ve iki alt kategoriye ayrılır: tuz kaybeden form veya basit virilize edici form olarak alt bölümlere ayrılabilen klasik KAH ve -klasik KAH. Klasik KAH çok daha şiddetli bir formdur ve tespit edilip tedavi edilmediği takdirde adrenal kriz ve ölümle sonuçlanabilir. 

Klasik olmayan KAH daha hafiftir ve semptomlar gösterebilir veya göstermeyebilir. 21-hidroksilazın yokluğu bu bireylerin kortizol hormonunu ve tuz kaybeden KAH durumunda aldosteron hormonunu üretememesine neden olduğundan, vücut daha fazla androjen üretir ve bu da kız bebeklerde atipik genital gelişim gibi çeşitli semptomlara neden olur. 11-Beta hidroksilaz eksikliği, 17a-hidroksilaz eksikliği, 3-Beta-hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği, konjenital lipoid adrenal hiperplazi ve p450 oksidoredüktaz eksikliği gibi hepsi farklı semptomlar gösteren çok daha nadir KAH formları da vardır. KAH tedavi edilebilir olmasa da hastalar yeterli bakım ve tedavi gördükleri takdirde normal hayatlarına devam edebilirler.

KAH’lı birçok kişi, hastalıktan etkilenen kadınlarda anormal cinsel gelişime yol açan aşırı miktarda androjen (erkek steroid hormonları) üreten anormal derecede genişlemiş adrenal bezlerle (hiperplastik adrenomegali) ortaya çıkar. 21-hidroksilaz eksikliği nedeniyle şiddetli veya klasik virilizasyon KAH’ı olan dişiler, genetik olarak kadın olmalarına ve normal iç üreme organlarına sahip olmalarına rağmen, büyük olasılıkla belirsiz veya atipik dış cinsel organlara (erkekleşme veya virilizasyon) sahip olacaktır. 

Bu tip KAH’lı erkeklerin cinsel organları belirsiz olmayacaktır. Erken yaşta teşhis ve tedavi edilmezse, her iki cinsiyette de ergenliğin erken başlaması, hızlı vücut büyümesi ve büyümenin erken tamamlanması ve boy kısalığına yol açması gibi başka belirtiler de görülebilir. 21-hidroksilaz eksikliği nedeniyle klasik KAH’lı kişilerin yaklaşık %75’inde aynı zamanda aldosteron hormonu eksikliği de vardır, bu da tuz ve su tutulamamasına (tuz israfı) yol açar. Bu, aşırı su kaybına (dehidrasyon), düşük dolaşımdaki kan hacmine (hipovolemi) ve anormal derecede düşük kan basıncına (hipotansiyon ve şok) neden olur. 

Tedavi edilmediği takdirde, KAH’ın bu ciddi formu şiddetli zayıflığa, kusmaya, ishale ve adrenal kriz nedeniyle dolaşım bozukluğuna yol açabilir. Geriye kalan %25’lik kısım ise basit virilizerler olarak adlandırılır ve tuz ve su seviyelerini düzenlemede sorun yaşamazlar. Neyse ki Amerika Birleşik Devletleri’nde ve diğer birçok gelişmiş ülkede 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı KAH için evrensel yenidoğan taraması mevcut ve çocukların büyük çoğunluğuna bu komplikasyonları önlemek için erken teşhis ve tedavi uygulanıyor. 21-hidroksilaz eksikliğinin hafif formu (klasik olmayan KAH) yaşamı tehdit edici değildir ve daha yaygın bir genetik varyanttan kaynaklanmaktadır. 

Bu hafif form genellikle yenidoğan tarama programlarımızda tespit edilmez ve nadiren erken tedavi gerektirir. Daha sonraki çocukluk dönemindeki belirtiler arasında erken vücut kılları veya sivilce gelişimi sayılabilir. Ergen kadınlarda en sık görülen sorunlar arasında yüzde veya vücutta aşırı kıllanma, adet düzensizlikleri ve püstüler sivilce yer alır. Her iki cinsiyetin de cinsel organları normaldir. Klasik olmayan KAH popülasyonunun küçük bir kısmında kısmi doğurganlık vardır. KAH’lı hastalar yaşam kalitelerini iyileştirmek için tedaviye ihtiyaç duyabilir veya duymayabilir. ve nadiren erken tedavi gerektirir. 

CYP21A2 genindeki silinmeler ve değişiklikler (mutasyonlar veya varyantlar), KAH’ın 21-hidroksilaz eksikliği formunun tüm vakalarından sorumludur. CYP11B1 , CYP17A1 , HSD3B2 , CYP11A1 , STAR ve CYPOR genlerindeki varyantlar sırasıyla 11-hidroksilaz, 17-hidroksilaz, 3-beta-hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliklerinden, lipoid adrenal hiperplaziden ve diğer daha nadir KAH formları olan PORD’dan sorumludur.

Tüm KAH formları otozomal resesif bir şekilde kalıtsaldır. Resesif genetik bozukluklar, bir bireyin her bir ebeveynden anormal bir gen alması durumunda ortaya çıkar. Bir kişi hastalık için bir normal gen ve bir anormal gen alırsa, kişi hastalığın taşıyıcısı olacaktır, ancak genellikle semptom göstermeyecektir. Taşıyıcı iki ebeveynin her ikisinin de anormal geni geçirme ve dolayısıyla etkilenmiş bir çocuğa sahip olma riski her hamilelikte %25’tir. Anne-baba gibi taşıyıcı olan bir çocuğa sahip olma riski her gebelikte %50’dir. Çocuğun her iki ebeveynden de normal gen alma şansı %25’tir. Risk erkekler ve kadınlar için aynıdır.

Klasik olmayan KAH sıklıkla yenidoğan testinde saptanmaz ve bu nedenle hastanın ilk belirtileri göstermeye başladığı çocukluk veya erken yetişkinlik dönemine kadar teşhis edilemeyebilir. KAH’ın çeşitli formlarıyla ilişkili gen varyantları için genetik testler mevcuttur ancak çoğunlukla hamilelik öncesi genetik danışmanlık gerektiğinde, bir endokrinologun kan hormon testleri yoluyla tanıyı doğruladıktan sonra veya hormon testlerinin sonuçları kesin olmadığında yapılır.

Doğum öncesi tanı, KAH’dan etkilenen bir çocuğa sahip olma riski taşıyan çiftler için, ilk trimester koryon villus örneklemesi kullanılarak ve ailede meydana geldiği bilinen belirli bir KAH gen varyantı için fetal DNA’nın test edilmesiyle mümkündür. Cinsiyetin invazif olmayan bir şekilde belirlenmesi, annenin kanındaki fetal DNA’nın test edilmesiyle gerçekleştirilebilir. CYP21A2’deki (bu bozukluğa neden olan gen) varyantlar için invaziv olmayan doğum öncesi testler şu anda genel olarak mevcut değildir.

KAH tedavisi, tipine ve ciddiyetine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. KAH iyileştirilemez ancak etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Klasik KAH’ın tedavisi doğumdan hemen sonra başlar ve hastanın yaşamı boyunca gereklidir. Klasik KAH’lı kişiler, pediatrik endokrinoloji, üro-jinekolojik cerrahi (kızlar için), psikoloji ve genetik uzmanlarını içeren bir sağlık hizmeti sağlayıcı ekibine sahip olmalıdır. Klasik KAH’lı kişiler normal ve tatmin edici yaşamlara sahip olabilirler. Klasik olmayan KAH’lı hastaların semptomlarına bağlı olarak herhangi bir tedaviye ihtiyacı olmayabilir. 

Tedavi, bu durumla ilgili deneyimi olan doktorlar tarafından bireyselleştirilmelidir. Klasik KAH tedavisinin temel amacı aşırı androjen üretimini azaltmak ve eksik hormonları tamamlamaktır. Bu ilaçların doğru dozajıyla uygun tedavi, adrenal krizi ve virilizasyonu önlemek için çok önemlidir. Glukokortikoidler (genellikle kortizol yerine hidrokortizon), mineralokortikoidler (aldosteronun yerine fludrokortizon) ve tuz takviyeleri içeren günlük tabletler reçete edilebilir; ikincisi özellikle bebeklik döneminde. Yüksek stres veya hastalık zamanlarında adrenal bezler normalde çok daha aktiftir. 

Bu nedenle, hastalandığında, büyük bir ameliyat ya da stresli bir olaydan sonra, KAH hastaları yakından izlenmelidir; çünkü vücutları, iyileşmeye ve artan talepleri karşılamaya yardımcı olmak için daha fazla hormona ihtiyaç duyacaktır. Hormon düzeylerinin hastanın yaşamı boyunca ayarlanması ve izlenmesi gerekir. Cushing sendromunun gelişmesini önlemek için glukokortikoidlerin dozu ayarlanmalıdır. kilo alımı da dahil olmak üzere çeşitli semptomlar ve fiziksel anormallikler ile karakterize edilen bir bozukluk; cilt, kas ve kemik değişiklikleri. Yüksek tansiyonu önlemek için yüksek doz mineralokortikoid takviyelerinden veya tuzdan kaçınılmalıdır.

Muğlak genital bölgenin görünümünü düzeltmek ve/veya enfeksiyona yol açabilecek üretra-vajinal çıkış tıkanıklığını gidermek için ameliyat düşünülebilir. Genellikle doğumdan yaklaşık 6-12 ay sonra yapıldığında ameliyatın daha kolay olacağı düşünülür. Ameliyat olma seçimi ciddi genital belirsizliği olan bebeklere bırakılmalıdır ve çoğunlukla ebeveynlerin ve tıbbi-cerrahi ekiplerinin ortak kararıdır. Bazı ebeveynler, kızlarının ameliyatta söz sahibi olacak yaşa gelmesini beklemeyi tercih ediyor. Bazıları ise beklemekten rahatsızlık duyarak erken cerrahi müdahale isteyebilirler. Böyle bir durumda, yüksek vasıflı bir pediatrik üroloji cerrahının bulunması son derece önemlidir. Son birkaç on yılda cerrahi teknikler değişti, kozmetik görünüm ve işlevsellik gelişti.

Klasik olmayan KAH ise yaşamı tehdit edici değildir ve nispeten hafiftir. Klasik olmayan KAH’ın belirgin belirtileri olmayan kişilerin ameliyat veya tıbbi tedaviye ihtiyacı yoktur. Klasik olmayan KAH’lı bir hasta ergenliğe çok erken girmeye başlarsa, kemikleri erken olgunlaşırsa veya yüz veya vücut kılları veya diğer erkeksi özellikleri olan bir kadınsa, sıklıkla glukokortikoid tedavisi önerilir. Doğurganlık sorunları aynı zamanda glukokortikoidler ve/veya doğurganlık ilaçlarıyla da düzeltilebilir. Hamile kalmak istemeyen kadınlara oral kontraseptifler de reçete edilebilir. Şiddetli KAH formlarından farklı olarak, klasik olmayan KAH hastaları semptomlar ortadan kalktığında tedaviyi azaltmakta ve tedaviyi durdurmakta özgürdür.

Not: Sunulan bilgilerin amacı herhangi bir hastalığı teşhis veya tedavi etmek, iyileştirmek veya önlemek değildir. Tüm bilgiler yalnızca genel bilginize yöneliktir, tıbbi tavsiye veya belirli tıbbi durumların tedavisinin yerine geçmez. Uygulamadan önce bu bilgileri doktorunuzla görüşün.